Constipation chronique de l'adulte : Rome IV, laxatifs et règles hygiéno-diététiques

La constipation chronique est l'un des motifs les plus fréquents de consultation en médecine générale. Longtemps banalisée, elle peut nuire significativement à la qualité de vie et, dans de rares cas, révéler une pathologie organique. Ce guide synthétise les critères diagnostiques, les règles hygiéno-diététiques validées et la stratégie médicamenteuse étagée recommandée par la HAS et la SNFGE.

Définition et critères Rome IV

Les critères Rome IV (2016) définissent la constipation fonctionnelle chez l'adulte comme la présence d'au moins 2 des critères suivants, dans > 25 % des défécations, pendant les 3 derniers mois, avec début des symptômes > 6 mois :

1. Efforts de poussée importants.
2. Selles dures ou fragmentées (Bristol 1 ou 2).
3. Sensation d'exonération incomplète.
4. Sensation de blocage ou d'obstruction ano-rectale.
5. Manœuvres digitales nécessaires pour faciliter l'exonération.
6. < 3 selles spontanées par semaine.

Les selles molles sont rares sans laxatif, et les critères du SII ne sont pas remplis.

Deux grands mécanismes à distinguer

Identifier le mécanisme oriente la stratégie thérapeutique :

Règles hygiéno-diététiques — la première intention

Avant tout traitement médicamenteux, les règles de base doivent être appliquées 2 à 4 semaines :

• Fibres alimentaires 30 g/jour (ANSES) — fruits entiers (pomme, poire, pruneaux), légumes (épinards, haricots), légumineuses, céréales complètes (pain complet, flocons d'avoine, son de blé). Augmentation progressive pour éviter ballonnements.
• Hydratation 1,5 à 2 L d'eau/jour — effet moins spectaculaire que les fibres mais essentiel à la formation d'une selle molle. Les eaux riches en magnésium (Hépar®, Rozana®) ont un effet laxatif modéré.
• Activité physique régulière — 30 min de marche/jour améliorent significativement le transit (SNFGE).
• Répondre à l'envie d'aller sans la différer — le réflexe gastro-colique post-prandial (10-30 min après le repas) est le moment optimal.
• Position physiologique — pieds surélevés (tabouret 20-25 cm), genoux au-dessus des hanches — ouvre l'angle ano-rectal.
• Régularité des repas, prise du petit-déjeuner, temps dédié aux toilettes sans contrainte horaire.
• Limiter le stress — la constipation fonctionnelle est aussi un trouble de l'axe intestin-cerveau.

Stratégie médicamenteuse par paliers (HAS)

Cette section est strictement informative. Toute prescription doit être individualisée par le médecin.

Quand faire des examens complémentaires ?

La majorité des constipations chroniques de l'adulte jeune ne nécessite aucune exploration. Une coloscopie est indiquée en cas de :

• Signes d'alerte : rectorragies, amaigrissement, anémie, modification récente du transit après 50 ans.
• Antécédents familiaux de cancer colorectal.
• Constipation d'apparition récente chez un patient auparavant régulier.
• Échec d'une prise en charge bien conduite de 6 à 12 semaines.

Les explorations spécialisées (temps de transit aux marqueurs radio-opaques, manométrie ano-rectale, défécographie) sont réservées aux constipations sévères résistantes évaluées en centre expert.

Complications de la constipation chronique

• Fécalome — accumulation de selles dures dans le rectum, particulièrement chez la personne âgée, l'immobilisée, le patient sous opioïdes. Peut entraîner une fausse diarrhée par regorgement, un globe urinaire, une confusion.
• Hémorroïdes et fissures anales — conséquence de l'effort de poussée.
• Incontinence anale par regorgement — surtout chez la personne âgée.
• Prolapsus rectal, rectocèle.
• Mégacôlon / dolicho-mégacôlon — dilatation colique secondaire, rare.
• Volvulus sigmoïdien — urgence chirurgicale chez le sujet âgé constipé chronique.

Cas particuliers

Personne âgée

Constipation quasi universelle après 75 ans : déshydratation, baisse de la mobilité, alimentation pauvre en fibres, polypharmacie (opioïdes, anticholinergiques, fer, calcium, antiparkinsoniens). Prévenir le fécalome par une surveillance régulière, adapter les laxatifs (PEG bien toléré), anticiper lors de toute prescription d'opioïde.

Constipation induite par les opioïdes

Quasi systématique sous morphine ou dérivés — prescription de laxatif d'emblée, PEG en 1re intention. En 2e intention : antagonistes périphériques des opioïdes (méthylnaltrexone, naldémédine, naloxégol) réservés aux constipations induites par opioïdes sévères résistantes.

Grossesse

60 à 70 % des femmes enceintes sont touchées. Mesures hygiéno-diététiques d'abord. PEG et lactulose compatibles. Éviter les stimulants au long cours.

Enfant et adolescent

Constipation fonctionnelle très fréquente, souvent liée à un événement douloureux initial (fissure, éducation à la propreté, voyage). Risque d'encoprésie par débordement. Prise en charge pédiatrique avec PEG à posologie adaptée, désimpaction initiale puis traitement d'entretien.

Encoprésie et rétention

L'encoprésie est l'émission involontaire de selles après l'âge de 4 ans, le plus souvent par regorgement sur une rétention chronique (fécalome). Elle nécessite une prise en charge pédiatrique structurée : désimpaction initiale (PEG haute dose ou lavements), traitement d'entretien plusieurs mois, rééducation à la défécation, approche familiale souvent psychologique.

En résumé — 5 messages clés

• La constipation chronique se définit par les critères Rome IV (≥ 3 mois).
• Les règles hygiéno-diététiques (30 g fibres, hydratation, activité) sont la 1re intention.
• Les laxatifs osmotiques (PEG) sont la 1re ligne médicamenteuse, utilisables au long cours.
• La dyschésie terminale se traite avant tout par rééducation périnéale (biofeedback).
• Tout signe d'alerte ou apparition après 50 ans justifie une coloscopie.

Pour une vue d'ensemble de la santé digestive, voir notre pilier Santé digestive de l'adulte1.