Glaucome : dépistage par tonométrie et champ visuel
Le glaucome est la 2ᵉ cause mondiale de cécité irréversible et la moitié des patients l'ignorent car il est longtemps indolore. Dépistage par tonométrie, champ visuel, OCT et gonioscopie dès 40 ans. Sources HAS, SFO, EGS, Lancet (LiGHT 2019), INSERM.
Le glaucome n'est pas une maladie unique mais une famille de neuropathies optiques progressives partageant un même mécanisme : une perte de fibres du nerf optique — souvent, mais pas toujours, liée à une pression intraoculaire trop élevée. Le nerf optique n'envoie plus l'information visuelle au cerveau ; le champ visuel se rétrécit par la périphérie et la cécité s'installe sans douleur ni baisse visuelle centrale avant un stade avancé. Tout l'enjeu du dépistage est donc de détecter la maladie avant que le patient ne s'en rende compte.
Un glaucome, plusieurs visages
Le terme recouvre plusieurs entités distinctes en physiopathologie, en clinique et en urgence. La gonioscopie — examen de l'angle iridocornéen par lentille à trois miroirs — sépare d'emblée les formes à angle ouvert (lente, silencieuse) des formes à angle fermé (potentiellement aiguë et douloureuse). La pression ne suffit pas à classer : il existe des glaucomes à pression normale et des hypertonies oculaires sans neuropathie.
Pourquoi dépister — la fenêtre silencieuse
Le paradoxe du glaucome à angle ouvert : la maladie détruit les fibres optiques en périphérie du champ visuel, mais le cerveau compense visuellement jusqu'à des pertes majeures. Le patient ne ressent rien, conduit normalement, ne se plaint pas — il consulte souvent lorsque l'atteinte est déjà sévère et irréversible. L'encyclopédie SNOF1 rappelle qu'à diagnostic, 40 à 60 % des fibres optiques peuvent déjà être perdues.
Les quatre examens du dépistage
La consultation spécialisée de dépistage combine quatre gestes, tous indolores, réalisés en un seul rendez-vous de 20 à 40 minutes. Aucun ne suffit seul — c'est leur faisceau convergent qui fait le diagnostic.
- Référence : tonométrie à aplanation de Goldmann (avec collyre fluorescéine-oxybuprocaïne)
- Alternative sans contact : tonomètre à air pulsé (dépistage de masse)
- Normal : 10–21 mmHg ; variation nycthémérale de 3 à 5 mmHg
- La PIO seule ne fait pas le diagnostic — indispensable de la coupler aux 3 autres examens
- Lentille à trois miroirs posée sur la cornée anesthésiée
- Classe l'angle en ouvert, étroit ou fermé (classification de Shaffer)
- Essentiel pour distinguer glaucome à angle ouvert vs fermé
- Oriente la thérapeutique : iridotomie périphérique au laser YAG si angle étroit
- Tomographie par cohérence optique — image haute résolution en quelques secondes
- Mesure l'épaisseur des fibres optiques péripapillaires (RNFL) et des cellules ganglionnaires maculaires
- Détecte les pertes axonales avant toute altération du champ visuel
- Suivi objectif sur plusieurs années — l'évolution guide le traitement
- Périmétrie Humphrey ou Octopus — 10 à 15 minutes par œil
- Cartographie les zones de sensibilité rétinienne et les scotomes
- Détecte les atteintes arciformes et nasales caractéristiques
- Examen de référence pour stadifier et suivre l'évolution
La tonométrie en pratique — chiffres et limites
La tonométrie à aplanation de Goldmann reste l'étalon : elle mesure directement la pression nécessaire pour aplatir une petite surface de cornée. Elle s'effectue après instillation d'un collyre mélange fluorescéine + oxybuprocaïne, à la lampe à fente. Le chiffre obtenu est le plus précis et le plus reproductible — les variations inter-examens sont inférieures à 2 mmHg dans 95 % des cas.
La tonométrie à air pulsé sans contact, plus rapide, sert au dépistage en cabinet généraliste ou au travail — elle peut surestimer la PIO, surtout en cas de cornée épaisse ou fine. Quand la PIO à air est limite (19–23 mmHg), une aplanation Goldmann doit trancher. La pachymétrie (mesure de l'épaisseur cornéenne centrale, normale ≈ 540 μm) ajuste l'interprétation : une cornée fine diminue la PIO mesurée, une cornée épaisse la surestime.
Attention à la fausse sécurité : jusqu'à 30 % des glaucomes à angle ouvert s'installent avec une PIO < 21 mmHg — les « glaucomes à pression normale ». Un chiffre de pression « normal » ne ferme jamais la discussion si le nerf optique est excavé ou les fibres amincies à l'OCT.
Le champ visuel — comment lire une périmétrie
L'examen se pratique œil par œil, le patient fixe une cible centrale et appuie sur un bouton chaque fois qu'il perçoit un point lumineux dans son champ visuel. L'appareil restitue une carte en niveaux de gris + des indices globaux — mean deviation (MD), pattern standard deviation (PSD), visual field index (VFI). Les premiers déficits glaucomateux forment des scotomes arciformes (en arc de cercle) dans la zone nasale — zone où le patient ne remarque rien parce que son regard compense.
Un champ visuel anormal se répète au moins deux fois avant d'être retenu — les artefacts d'apprentissage et de fatigue sont fréquents. La progression se suit sur plusieurs années : une perte de 1 dB/an à la MD fait basculer vers une intensification du traitement. L'EGS3 a publié une classification en quatre stades (débutant, modéré, avancé, terminal) fondée sur le MD et sur l'atteinte de la zone centrale.
OCT du nerf optique — diagnostic précoce
L'OCT a révolutionné le diagnostic précoce : il détecte une perte de fibres avant toute anomalie du champ visuel. Les deux paramètres de référence sont l'épaisseur moyenne des fibres nerveuses péripapillaires (RNFL) — normalité entre ≈ 90 et 110 μm — et le complexe cellulaire ganglionnaire maculaire (GCC). Une asymétrie entre les deux yeux, un secteur temporal inférieur ou supérieur aminci signent souvent la maladie bien avant que la périmétrie ne bouge.
La tonométrie n'est pas le seul critère — comparatif des examens
| Examen | Ce qu'il mesure | Apport au diagnostic | Limites |
|---|---|---|---|
| Tonométrie | PIO en mmHg | Identifie hypertonie oculaire et suit traitement | PIO normale n'exclut pas le glaucome ; variations circadiennes |
| Gonioscopie | Angle iridocornéen | Angle ouvert vs fermé — change la thérapeutique | Examen opérateur-dépendant ; demande entraînement |
| OCT papille + RNFL | Épaisseur fibres nerveuses | Diagnostic précoce avant atteinte du champ visuel | Myopie forte, papilles atypiques : interprétation délicate |
| Champ visuel (périmétrie) | Sensibilité rétinienne | Stadification, suivi de progression | Apprentissage, fatigue — nécessite 2 examens cohérents |
| Pachymétrie cornéenne | Épaisseur cornée centrale | Ajuste l'interprétation de la PIO Goldmann | Pas de valeur diagnostique directe |
Traitement — un tournant depuis LiGHT 2019
L'objectif du traitement est la baisse de la pression intraoculaire — seul paramètre modifiable dont la diminution ralentit objectivement la neuropathie (essais EMGT, CNTGS, AGIS). On vise une réduction de 20 à 30 % par rapport à la PIO initiale. Les options se sont considérablement simplifiées grâce à l'essai LiGHT.
L'essai britannique LiGHT4 (Gazzard et al., Lancet 2019, 718 patients, 3 ans) a montré que la trabéculoplastie laser sélective (SLT) en 1ʳᵉ intention est au moins aussi efficace que les collyres, avec moins d'effets secondaires et une meilleure adhésion. Le suivi à 6 ans confirme le résultat — la SLT est désormais recommandée comme option de 1ʳᵉ ligne par la European Glaucoma Society3 et le NICE5 britannique depuis 2022.
Le glaucome aigu — reconnaître l'urgence
Suivi et observance — le vrai défi
Une fois le diagnostic posé, le combat se joue sur la durée. Les études d'adhésion montrent que moins de 50 % des patients prennent correctement leurs collyres à 2 ans — gestes difficiles, effets secondaires oculaires, coût, déni. Les solutions : calendriers de prise, piluliers oculaires, rappels sur smartphone, formulations à libération prolongée (implants sous-conjonctivaux), et surtout entretien pédagogique répété à chaque consultation. La SLT, par sa nature laser « unique » ou répétable sans geste quotidien, règle le problème d'observance — c'est l'un de ses arguments majeurs face aux collyres.
Le rythme de suivi dépend du stade : tous les 3 à 6 mois pour un glaucome débutant stable, tous les 1 à 3 mois pour un glaucome avancé ou en escalade. Chaque consultation revisite PIO, fond d'œil, champ visuel annuel, OCT annuel. Un suivi bien tenu permet généralement de stabiliser la maladie sur 15 à 20 ans.
Ce qu'il faut retenir
- Le glaucome est la 2ᵉ cause mondiale de cécité irréversible — et la moitié des patients l'ignorent au moment du diagnostic.
- Le dépistage ophtalmologique est recommandé dès 40 ans, puis tous les 2 à 4 ans, annuel à partir de 65 ans ou en présence de facteurs de risque.
- Le dépistage combine 4 examens indolores : tonométrie, gonioscopie, OCT du nerf optique, champ visuel.
- La pression intraoculaire normale est de 10 à 21 mmHg, mais jusqu'à 30 % des glaucomes évoluent avec une PIO « normale » — un chiffre rassurant ne ferme pas la discussion.
- Quatre groupes à dépister en priorité : antécédent familial, myopie forte, origine africaine, diabète ou corticothérapie prolongée.
- Traitement de 1ʳᵉ ligne : SLT (laser sélectif) ou analogues des prostaglandines — équivalence prouvée par l'essai LiGHT (Lancet 2019), la SLT est désormais reconnue comme option initiale.
- Œil rouge, dur, très douloureux avec halos colorés et nausées = crise aiguë de fermeture d'angle, urgence ophtalmologique à traiter en moins d'une heure.
- Le glaucome ne se guérit pas, mais un suivi régulier stabilise la maladie sur plusieurs décennies — l'adhésion au traitement est le principal déterminant pronostique.
Questions fréquentes
À partir de quel âge dépister un glaucome en l'absence d'antécédent ?
La recommandation française et européenne est une première consultation ophtalmologique de référence à 40 ans, puis tous les 2 à 4 ans. Le rythme devient annuel à partir de 65 ans. En cas d'antécédent familial au 1ᵉʳ degré, de myopie forte, d'origine africaine ou de diabète, le dépistage débute plus tôt (dès 30-35 ans selon le profil) et se fait annuellement. Voir notre pilier santé oculaire adulte6 pour le calendrier complet des bilans ophtalmologiques.
Est-ce que le glaucome fait mal ?
Dans la très grande majorité des cas, non. Le glaucome à angle ouvert — 70 % des cas — est totalement asymptomatique pendant des années. La perception du rétrécissement du champ visuel vient tard, après que plus de la moitié des fibres optiques ont été détruites. L'exception est le glaucome aigu par fermeture de l'angle : douleur violente, œil rouge, vision trouble avec halos, nausées — urgence absolue qui demande une consultation en moins d'une heure.
Mon père / ma mère a du glaucome — suis-je à risque ?
Oui. Un antécédent familial au 1ᵉʳ degré (parents, frères, sœurs) multiplie le risque par 4 à 9 selon les études. Un dépistage précoce (dès 30-35 ans) et annuel est indiqué. L'hérédité est particulièrement marquée dans les glaucomes juvéniles et les formes à angle ouvert primitives. Prévenir les membres de la famille et organiser un dépistage familial fait partie de la prise en charge standard — la Société française d'ophtalmologie le rappelle dans ses guides.
Un chiffre de tension normale exclut-il un glaucome ?
Non. On estime qu'environ 30 % des glaucomes à angle ouvert en population occidentale évoluent avec une pression intraoculaire < 21 mmHg — les glaucomes à pression normale. Leur reconnaissance exige les 4 examens du dépistage, pas seulement la tonométrie. À l'inverse, avoir une PIO > 21 mmHg sans lésion du nerf optique s'appelle une hypertonie oculaire — c'est un facteur de risque qui ne correspond pas encore à un glaucome et qui se surveille annuellement.
Qu'est-ce que le laser SLT et est-ce douloureux ?
La trabéculoplastie laser sélective (SLT) cible sélectivement les cellules pigmentées du trabéculum — le filtre d'écoulement de l'humeur aqueuse — pour augmenter le drainage et baisser la pression intraoculaire. Elle se fait au cabinet, avec une lentille de contact et un collyre anesthésiant, en 10 à 15 minutes par œil. Indolore (tout au plus une sensation de petites vibrations). Effet durable 3 à 5 ans, répétable. Depuis l'essai LiGHT (Lancet 2019), elle est considérée comme une option de 1ʳᵉ ligne, à l'égal des collyres à base d'analogues des prostaglandines.
Quel traitement si je dois aussi me faire opérer de la cataracte ?
La chirurgie de la cataracte baisse souvent la PIO de 2 à 4 mmHg à elle seule, parfois suffisamment dans les formes débutantes. De plus, on peut associer au geste une chirurgie mini-invasive du glaucome (MIGS) — type iStent, Hydrus, Preserflo — qui installe un microcanal de drainage en même temps que l'implant du cristallin. Beaucoup de patients sortent de l'hôpital avec un ou deux collyres en moins. Voir également notre article sur la chirurgie de la cataracte7 pour le déroulé complet.
Aller plus loin
- Santé oculaire de l'adulte6 — Pilier de référence : DMLA, cataracte, glaucome, presbytie, sécheresse oculaire et bilans ophtalmologiques.
- DMLA : dépister et traiter la dégénérescence maculaire8 — Complément du dépistage ophtalmologique — autre pathologie majeure après 50 ans, atteinte maculaire centrale (vs champ visuel périphérique du glaucome).
- Chirurgie de la cataracte : déroulement et récupération7 — Intervention fréquemment associée à la MIGS (mini-invasive glaucoma surgery) chez le patient glaucomateux — une occasion de baisser la PIO en même temps.
- Presbytie après 45 ans : signes et correction9 — L'âge de la presbytie (40-45 ans) correspond au moment idéal pour faire le premier bilan ophtalmologique de référence — incluant tonométrie et fond d'œil.
- Apnée obstructive du sommeil de l'adulte10 — Comorbidité à dépister devant un glaucome à pression normale — les désaturations nocturnes altèrent la vascularisation du nerf optique.
Sources et références
- European Glaucoma Society — Terminology and Guidelines for Glaucoma, édition 5 (2020)3
Recommandations européennes de référence : classification, examens du dépistage, stratégies thérapeutiques incluant la trabéculoplastie laser sélective (SLT) en 1ʳᵉ ligne. - HAS — Dépistage et diagnostic du glaucome chronique à angle ouvert (2006, recommandation toujours en vigueur)11
Recommandations françaises sur les modalités et l'âge du dépistage du glaucome chronique à angle ouvert, ainsi que sur les groupes à dépister en priorité. - Gazzard G et al., Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment (LiGHT), The Lancet 2019;393(10180):1505-15164
Essai randomisé 718 patients : la SLT en 1ʳᵉ intention est au moins aussi efficace que les collyres pour baisser la PIO, avec moins de progressions chirurgicales et une meilleure qualité de vie. - INSERM, Dossier « Glaucome »12
Données épidémiologiques, physiopathologie, facteurs de risque et pistes de recherche sur le glaucome à angle ouvert. - SNOF — Syndicat national des ophtalmologistes de France — Glaucome1
Fiche pédagogique détaillée pour le grand public : formes cliniques, dépistage, traitements, vivre avec un glaucome. - Société française d'ophtalmologie — ressources professionnelles2
Recommandations nationales, fiches patient SFO sur le glaucome, le champ visuel et l'OCT — mises à jour régulièrement par le conseil scientifique. - NICE — Glaucoma: diagnosis and management (NG81, mis à jour 2022)5
Recommandations britanniques : SLT proposée en 1ʳᵉ intention dans le glaucome à angle ouvert primitif depuis la mise à jour 2022.
Réponses aux questions les plus courantes
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Sourcé auprès d'autorités indépendantes
Cet article a été rédigé par Bilal YIKILMAZ, rédacteur en chef de cestlasante.com. Il n'est pas médecin : chaque recommandation ci-dessus s'appuie sur des sources médicales indépendantes, explicitement citées.
Autorités citées : HAS, INSERM, OMS.
Dernière révision éditoriale : .