Hypertension après 75 ans : seuils, traitement et fragilité

L'hypertension artérielle du sujet âgé obéit à des règles spécifiques. La physiologie change (rigidité artérielle, dysfonction baroréflexe), les comorbidités s'accumulent, et le rapport bénéfice/risque d'un traitement n'est pas superposable à celui du quinquagénaire. La HAS et la Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG, 2023) proposent une approche graduée.

HTA systolique isolée : la forme typique

Après 60 ans, les artères perdent leur élasticité. La tension systolique monte alors que la diastolique peut stagner ou baisser. Résultat : une HTA systolique isolée (HSI) définie par systolique ≥ 140 et diastolique < 90 mmHg. Elle représente 70 à 80 % des HTA chez les > 75 ans (INSERM, 2022). La pression pulsée (systolique − diastolique) devient alors le meilleur marqueur de rigidité artérielle.

Objectifs tensionnels adaptés

Selon la HAS (2023) et les recommandations ESC/ESH :

• 65 à 79 ans en bonne santé : cible < 140/90 mmHg, voire 130–139 si bien toléré.
• ≥ 80 ans : cible < 150/90 mmHg (150/80 si HTA systolique isolée).
• Sujet très âgé et fragile (syndrome gériatrique, polypathologie, espérance de vie limitée) : pas d'intensification au-delà de < 150/90, voire individualisation au cas par cas.

L'essai SPRINT (NEJM, 2015) avait suggéré un bénéfice à viser 120 mmHg, y compris chez les > 75 ans non fragiles. Les recommandations françaises restent plus prudentes, car les chutes, syncopes et insuffisance rénale aiguë peuvent compenser le bénéfice cardiovasculaire chez les sujets fragiles.

Évaluer la fragilité avant de traiter

Critères simples de fragilité (Fried) : perte de poids involontaire, asthénie, force de préhension basse, vitesse de marche ralentie, faible activité physique. La présence de 3 critères sur 5 signe une fragilité avérée. Dans ce cas, le traitement antihypertenseur est allégé plutôt qu'intensifié.

Hypotension orthostatique : le piège

Définition : chute de la systolique ≥ 20 mmHg ou de la diastolique ≥ 10 mmHg dans les 3 minutes suivant le lever. Elle concerne 20 à 30 % des > 75 ans sous traitement (SFGG, 2023). Conséquences : vertiges, chutes, fractures, perte d'autonomie. Tester systématiquement à l'initiation et à chaque modification de traitement.

Stratégie thérapeutique

• Monothérapie à faible dose en première intention, contrairement à l'adulte plus jeune.
• Classes préférées : diurétique thiazidique à faible dose (indapamide 1,5 mg), inhibiteur calcique (amlodipine), ou IEC/ARA2.
• Bêta-bloquants : pas en première ligne dans l'HTA simple mais indiqués si coronaropathie ou insuffisance cardiaque.
• Association : seulement si monothérapie insuffisante, avec introduction progressive.
• Évaluer 4 semaines après chaque changement : tension couchée ET debout, ionogramme, fonction rénale.

Déprescription : quand lever le pied

Chez un patient âgé sous plusieurs antihypertenseurs, une déprescription progressive peut être envisagée si :

• Tension < 120/70 mmHg sous traitement.
• Hypotension orthostatique symptomatique.
• Chutes répétées sans cause orthopédique.
• Dégradation de la fonction rénale.
• Perte de poids > 10 %.
• Entrée en EHPAD, fin de vie.

La déprescription se fait molécule par molécule, avec contrôle tensionnel à 4 semaines. La HAS a publié en 2022 un guide spécifique sur la déprescription cardiovasculaire.

Mesures non médicamenteuses adaptées

• Restriction sodée modérée (6 à 8 g/j plutôt que < 5 g pour éviter une hyponatrémie).
• Activité physique adaptée (APA) : marche, gymnastique douce, aquagym.
• Dépistage et traitement d'une dénutrition associée.
• Optimisation du sommeil (souvent fragmenté chez le sujet âgé).
• Limitation de l'alcool (< 7 verres/semaine chez la femme, < 10 chez l'homme).

Questions fréquentes

Faut-il traiter la tension après 85 ans ?

Oui si elle est élevée (> 160/90) et la personne est en bonne santé générale. L'essai HYVET (Lancet 2008) a montré un bénéfice sur la mortalité même chez les > 80 ans. Chez les patients très fragiles (grabataires, démence avancée, fin de vie), la déprescription est souvent plus pertinente.

Comment reconnaître une hypotension orthostatique ?

Vertiges, flou visuel, sensation de tête vide, voire syncope lors du lever. Le test au cabinet mesure la tension couchée après 5 minutes, puis debout à 1 et 3 minutes. Chute ≥ 20 mmHg systolique ou ≥ 10 mmHg diastolique = HTO. Mesurer aussi la fréquence cardiaque (monte-t-elle ?) pour orienter vers une cause neurogène ou médicamenteuse.

Les bas de contention aident-ils ?

Oui en cas d'hypotension orthostatique : bas de classe 2 (15–20 mmHg) portés le jour. Associer hydratation correcte (1,5 L/jour), lever en 2 temps (s'asseoir avant de se lever), éviter les longues stations debout.

Peut-on prendre plusieurs antihypertenseurs après 80 ans ?

Oui si nécessaire, mais la règle est "less is more" : débuter monothérapie faible dose, n'ajouter qu'après évaluation tensionnelle couchée ET debout, et revérifier tous les 3 mois. Une polymédication > 5 médicaments augmente le risque d'effets indésirables de 40 %.

La démence est-elle aggravée par l'HTA ?

L'HTA non traitée après 40 ans augmente le risque de démence à 70 ans (INSERM, 2022). À partir de 80 ans en revanche, le lien s'inverse : une tension basse est parfois associée à une progression cognitive plus rapide. D'où l'importance d'objectifs adaptés et non agressifs chez les patients déjà âgés ou atteints de troubles cognitifs.

Aller plus loin

• Hypertension artérielle : le guide complet adulte1 — Pillar de référence.
• Médicaments antihypertenseurs : les 5 classes2 — Détail des molécules et effets secondaires.
• Automesure tensionnelle à domicile3 — Essentielle chez le sujet âgé pour détecter l'hypotension.
• Activité physique adulte : les recommandations4 — APA et sport sur ordonnance chez le sujet âgé.

Sources et références

• HAS — Prise en charge de l'hypertension artérielle de l'adulte (2023)5
• SFGG — Société Française de Gériatrie et Gérontologie6
  Position SFGG sur la prise en charge de l'HTA chez le sujet âgé fragile et les objectifs tensionnels adaptés.
• HAS — Déprescription médicamenteuse chez le sujet âgé7
• INSERM — Vieillissement cardiovasculaire8
• Santé publique France — HTA en France (2022)9