Syndrome prémenstruel (SPM) et SPMD : diagnostic et traitements

Pendant longtemps banalisé, le syndrome prémenstruel est aujourd'hui reconnu comme un spectre, allant de l'inconfort modéré (SPM) au véritable trouble psychiatrique (SPMD, intégré au DSM-5 en 2013). Cette reconnaissance a permis des progrès thérapeutiques concrets. Le CNGOF (2021) rappelle l'importance de distinguer les deux entités pour proposer une prise en charge adaptée.

Définitions

Syndrome prémenstruel (SPM)

Ensemble de symptômes physiques, émotionnels et comportementaux survenant en phase lutéale (7 à 14 jours avant les règles) et disparaissant dans les quelques jours suivant le début des menstruations.

• Prévalence : 75 à 80 % des femmes en âge de procréer.
• 20 à 30 % ont un SPM cliniquement significatif (SPM modéré à sévère).

Trouble dysphorique prémenstruel (SPMD)

Forme sévère et invalidante, définie par le DSM-5 (F32.81). Diagnostic clinique rigoureux, nécessitant un agenda prospectif des symptômes sur au moins 2 cycles consécutifs.

• Prévalence : 3 à 8 % des femmes.
• Retentissement fonctionnel majeur : professionnel, social, conjugal.

Critères DSM-5 du SPMD

Dans la majorité des cycles menstruels du dernier an, au moins 5 symptômes (dont au moins 1 des 4 premiers) doivent être présents la semaine précédant les règles, diminuer dans les jours suivant le début des règles, et être absents après les règles :

1. Labilité affective marquée (changements d'humeur, tristesse soudaine, hypersensibilité au rejet).
2. Irritabilité ou colère marquée, conflits interpersonnels.
3. Humeur dépressive marquée, désespoir, pensées auto-dépréciatives.
4. Anxiété, tension, impression d'être « à cran ».
5. Perte d'intérêt pour les activités habituelles.
6. Difficultés de concentration.
7. Léthargie, fatigabilité importante.
8. Modifications de l'appétit, fringales alimentaires.
9. Hypersomnie ou insomnie.
10. Sentiment d'être submergée ou hors de contrôle.
11. Symptômes physiques : seins douloureux, gonflement, céphalées, douleurs articulaires ou musculaires, prise de poids.

Les symptômes doivent provoquer une altération significative du fonctionnement et être confirmés prospectivement par un agenda sur 2 cycles (pas seulement rétrospectivement).

Physiopathologie

Mécanismes partiellement élucidés (INSERM, 2022) :

• Sensibilité anormale aux fluctuations physiologiques des hormones ovariennes (œstrogène, progestérone, alloprégnanolone).
• Interaction avec le système sérotoninergique : chute de la sérotonine en phase lutéale chez les femmes prédisposées — d'où l'efficacité des ISRS.
• Terrain génétique (études de jumelles).
• Facteurs aggravants : stress, tabagisme, obésité, carences en vitamine D et calcium.

Diagnostic — l'agenda prospectif est indispensable

Le piège est le biais de rappel : les femmes surestiment leurs symptômes a posteriori. Le seul moyen fiable de diagnostiquer un SPM ou un SPMD est un agenda quotidien des symptômes sur au moins 2 cycles (outil de référence : DRSP, Daily Record of Severity of Problems).

• Permet de confirmer le caractère strictement cyclique.
• Élimine les diagnostics différentiels (dépression chronique, trouble anxieux, trouble bipolaire à cycles rapides).
• Objectif pour le médecin et motivant pour la patiente.

Diagnostic différentiel

• Épisode dépressif caractérisé (symptômes non cycliques).
• Trouble anxieux généralisé (voir notre article sur l'anxiété généralisée1).
• Trouble bipolaire à cycles rapides.
• Anémie ferriprive (bilan : NFS, ferritine).
• Dysthyroïdie (TSH).
• Dysménorrhée sévère isolée (endométriose ? voir notre article sur l'endométriose2).

Traitement du SPM modéré

Mesures hygiéno-diététiques

• Activité physique régulière : 150 min/semaine, effet anxiolytique démontré.
• Limitation de la caféine, de l'alcool, du sel et du sucre en phase lutéale.
• Régime équilibré riche en glucides complexes, fruits, légumes.
• Techniques de relaxation (voir notre article sur les techniques de relaxation3), cohérence cardiaque.
• Hygiène du sommeil.

Supplémentation (niveau de preuve modéré)

• Calcium : 1 000-1 200 mg/jour. Méta-analyses positives (Thys-Jacobs 1998).
• Vitamine B6 : 50-100 mg/jour, effet modéré sur les symptômes émotionnels. Ne pas dépasser 100 mg/j (neuropathie).
• Vitamine D : supplémentation recommandée en cas de déficit.
• Magnésium : 200-360 mg/jour, utile sur les céphalées et l'irritabilité.

Phytothérapie — Vitex agnus-castus (gattilier, chasteberry)

Plante la mieux étudiée dans le SPM. Plusieurs essais randomisés de qualité (Schellenberg 2001, Ma 2010, méta-analyse Cerqueira 2017) montrent une réduction significative des symptômes par rapport au placebo. Posologie : 20-40 mg d'extrait standardisé/jour. Contre-indications : grossesse, cancer hormonodépendant.

Traitement du SPMD — ISRS en première ligne

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont le traitement de référence, avec un niveau de preuve élevé (Cochrane 2013, ACOG 2023) :

• Sertraline 50-150 mg/j, fluoxétine 20 mg/j, escitalopram 10-20 mg/j, paroxétine 20 mg/j.
• Schéma continu : prise quotidienne, efficace.
• Schéma lutéal : prise limitée à la phase lutéale (J14 à J28), aussi efficace que le schéma continu dans plusieurs études, réduit les effets secondaires. Particulièrement adapté au SPMD.
• Efficacité ressentie dès les premiers cycles (délai d'action beaucoup plus court que dans la dépression).

Autres traitements

• Contraception œstroprogestative en continu : utile chez certaines femmes, parfois au contraire aggravante. Les pilules contenant la drospirénone (Yaz, Jasmine) ont une AMM dans le SPMD aux États-Unis.
• Analogues de la GnRH ± add-back therapy : traitements spécialisés réservés aux formes les plus sévères résistantes.
• Spironolactone 50-100 mg/j en phase lutéale : efficace sur la rétention hydrique et l'irritabilité (étude suédoise Wang 1995).
• TCC : efficacité démontrée (méta-analyse Kleinstäuber 2012), souvent en complément du traitement pharmacologique.

Prise en charge au travail et dans la vie quotidienne

• Informer son entourage, éviter les décisions majeures en phase lutéale.
• Anticiper la charge de travail et prévoir des moments de récupération.
• Certains pays (Espagne, Japon) ont légiféré sur les « congés menstruels » pour les formes sévères. En France, pas de dispositif légal à ce jour, mais certaines entreprises pilotes expérimentent.

Quand consulter ?

• Symptômes cycliques avec retentissement sur le travail, les relations ou le bien-être.
• Irritabilité ou tristesse importante en phase lutéale.
• Conflits conjugaux ou familiaux récurrents centrés sur cette période.
• Idées noires ou d'auto-dévalorisation cycliques.

Un médecin généraliste, un gynécologue ou un psychiatre peuvent poser le diagnostic et proposer la prise en charge. Le rôle clé de l'agenda prospectif doit être expliqué dès la première consultation.

Questions fréquentes

Comment distinguer SPM et SPMD ?

La différence est une question d'intensité et de retentissement. Le SPM (80 % des femmes) est une gêne cyclique, souvent gérable. Le SPMD (3-8 %) correspond à des critères DSM-5 stricts (≥ 5 symptômes dont 1 émotionnel majeur), avec altération fonctionnelle significative, confirmée par un agenda prospectif sur 2 cycles.

Les ISRS sont-ils vraiment efficaces rapidement ?

Oui, contrairement à la dépression où le délai est de 2 à 6 semaines. Dans le SPMD, les ISRS agissent souvent dès le premier cycle. C'est ce qui autorise le schéma lutéal (prise uniquement pendant la seconde moitié du cycle), aussi efficace et mieux toléré que le schéma continu (méta-analyse Cochrane 2013).

Le gattilier est-il efficace ?

Oui, avec un niveau de preuve raisonnable dans le SPM modéré. Plusieurs essais randomisés et une méta-analyse ont montré une réduction significative des symptômes par rapport au placebo. Contre-indiqué en cas de grossesse, allaitement, cancer hormonodépendant, antécédent de thrombose. Demander l'avis du médecin ou du pharmacien.

La pilule contraceptive aide-t-elle contre le SPM ?

Variable. Les pilules avec drospirénone en schéma continu peuvent aider, d'autres aggravent les symptômes. Les progestatifs seuls sont généralement sans effet ou aggravants sur les symptômes émotionnels. Le ressenti est très individuel : essai de quelques mois, puis réévaluation.

Le SPMD disparaît-il à la ménopause ?

Oui, par définition. Le SPMD étant lié au cycle, il cesse avec l'arrêt de l'ovulation. La périménopause peut paradoxalement aggraver les symptômes (fluctuations hormonales importantes). Après la ménopause, les symptômes cycliques disparaissent, ce qui constitue un soulagement pour les patientes atteintes de SPMD sévère.

Aller plus loin

• Santé de la femme : repères essentiels4 — Pillar santé féminine par décennie.
• Anxiété généralisée (TAG)1 — Diagnostic différentiel clé du SPMD.
• Contraception : méthodes comparées5 — Pilule en continu dans le SPM.
• Ménopause : THM bénéfices et risques6 — Évolution à la périménopause.
• Gestion du stress au quotidien7 — Outils comportementaux utiles dans le SPM.

Sources et références

• HAS — Dépression : diagnostic et prise en charge (repères pour les troubles liés au cycle)8
• CNGOF — Recommandations pour la pratique clinique : syndrome prémenstruel9
• ACOG — Premenstrual Syndrome and Premenstrual Dysphoric Disorder (Committee Opinion)10
• INSERM — Santé mentale des femmes : troubles liés au cycle11
• Marjoribanks J et al. — Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome (Cochrane Review 2013)12