Coronarographie et stents : déroulé de l'examen et suivi
Coronarographie : angiographie coronaire par voie radiale ou fémorale, stents actifs (DES) vs nus (BMS), double antiagrégation 6 à 12 mois, complications (hématome, dissection, néphropathie aux produits iodés), indications urgence vs programmée. Sources HAS, ESC, SFC.
La coronarographie est l'examen radiologique permettant de visualiser les artères coronaires — celles qui vascularisent le muscle cardiaque. Utilisée depuis les années 1950, elle reste l'examen de référence pour le diagnostic et le traitement des coronaropathies, qu'il s'agisse d'une urgence (infarctus) ou d'un bilan programmé (angor stable, bilan préopératoire, suspicion d'ischémie). La technique a considérablement évolué : voie radiale majoritaire, stents actifs de dernière génération, guidage par FFR (fractional flow reserve) ou imagerie intracoronaire (OCT, IVUS).
Indications — urgence vs programmée
Deux grands contextes motivent une coronarographie :
- En urgence : STEMI (infarctus avec sus-décalage ST) pour angioplastie primaire dans les 90 minutes ; NSTEMI à très haut risque sous 2 heures ; NSTEMI à haut risque sous 24 heures ; angor instable résistant au traitement médical.
- Programmée : angor stable persistant sous traitement médical optimal ; résultat anormal d'un test d'ischémie non invasif (épreuve d'effort, scintigraphie, IRM de stress, coroscanner) ; bilan préopératoire de chirurgie cardiaque ou vasculaire majeure ; bilan avant transplantation ; évaluation de la progression d'une coronaropathie connue.
Préparation et déroulé de l'examen
- Bilan biologique : NFS, créatinine, INR si AVK
- Jeûne de 4 à 6 heures (eau autorisée)
- Test d'Allen modifié pour voie radiale
- Double antiagrégation souvent initiée avant le geste
- Anesthésie locale au site de ponction
- Introduction d'un désilet puis d'un cathéter fin
- Injection de produit de contraste iodé
- Acquisition radiologique des artères coronaires
- Passage d'un guide à travers la sténose
- Pré-dilatation par ballonnet si nécessaire
- Déploiement d'un stent actif (DES)
- Contrôle angiographique final, éventuellement par OCT
- Compression au site de ponction 2-4 heures (radial)
- Surveillance tension, douleur thoracique, saignement
- Retour à domicile J1 si angioplastie, J0 si diagnostic seul
- Consultation cardiologique de contrôle à 4-6 semaines
Voie radiale vs voie fémorale — la comparaison
| Critère | Voie radiale (poignet) | Voie fémorale (aine) |
|---|---|---|
| Utilisation France 2023 | 85 % | 15 % |
| Complications hémorragiques | < 1 % | 2-5 % |
| Mortalité péri-procédurale | Réduite vs fémoral en SCA (étude MATRIX) | Référence historique |
| Durée d'alitement | Immédiate — patient déambule sous 1-2 h | 6 à 8 heures au lit strict |
| Confort patient | Excellent, douleur minimale | Gêne et lombalgie fréquentes |
| Indication préférentielle fémorale | — | Obésité majeure, artériopathie radiale, dialyse chronique |
Stents actifs (DES) vs stents nus (BMS)
Un stent est un petit ressort métallique déployé dans l'artère pour maintenir son ouverture après angioplastie. Deux familles :
- Stent actif (DES — Drug Eluting Stent) — recouvert d'un polymère libérant un médicament antiprolifératif (everolimus, zotarolimus, sirolimus). Réduit la resténose de 50-70 % par rapport au BMS. Standard actuel (98 % des stents posés en France).
- Stent nu (BMS — Bare Metal Stent) — métallique sans principe actif. Taux de resténose 20-30 % vs 5-10 % pour DES. Usage marginal, réservé aux situations d'impossibilité de double antiagrégation prolongée ou nécessité de chirurgie dans les semaines suivantes.
- Stent résorbable — en polymère biodégradable, disparaît en 1 à 3 ans. Technologie en évolution, taux de thrombose plus élevé vs DES de dernière génération — usage restreint.
Les risques et complications
La coronarographie est un examen sûr quand elle est réalisée dans un centre expérimenté, mais des complications restent possibles :
- Hématome au site de ponction — 1-5 % selon la voie, résorption en 1-2 semaines. Glaçage, compression prolongée si persistant.
- Dissection artérielle — rare, plus fréquente sur artère fragile.
- Néphropathie aux produits de contraste iodés — risque accru si DFG < 60 mL/min. Prévention par hydratation IV encadrant le geste et utilisation de produits iso-osmolaires.
- Réaction allergique aux iodes — exceptionnelle, prémédication si antécédents (corticoïde + antihistaminique).
- Thrombose aiguë du stent — 0,5-2 % à 1 an, principalement liée à une interruption prématurée de la double antiagrégation. Présentation : récidive de douleur thoracique typique, urgence.
- AVC péri-procédural — < 0,5 %.
- Décès péri-procédural — < 0,1 % en programmé, variable selon le contexte clinique.
Le FFR et l'OCT — guidage moderne
Les techniques modernes permettent d'optimiser la décision thérapeutique :
- FFR (Fractional Flow Reserve) — mesure pression distale / pression proximale d'une sténose sous vasodilatation maximale. Seuil 0,80 : en dessous, la sténose est hémodynamiquement significative et mérite un stent ; au-dessus, le traitement médical suffit. Évite les stents « par excès ».
- iFR (instantaneous wave-Free Ratio) — alternative sans vasodilatation médicamenteuse.
- OCT (Optical Coherence Tomography) — imagerie intracoronaire haute résolution pour caractériser la plaque, guider le positionnement du stent et vérifier son apposition.
- IVUS (échographie intravasculaire) — alternative à l'OCT, utile dans le tronc commun.
Le suivi après angioplastie
Le suivi comprend :
- Consultation à J7-J15 chez le cardiologue pour vérifier la tolérance médicamenteuse.
- Consultation cardiologique à 6 semaines puis tous les 6 à 12 mois selon le contexte.
- Epreuve d'effort à 3-6 mois si nécessaire pour prescription sportive.
- Echocardiographie annuelle.
- Bilan lipidique à 6 semaines puis tous les 6-12 mois, cible LDL < 0,55 g/L.
- Réadaptation cardiaque post-IDM (voir article dédié).
- Quintuple thérapie à vie ou ≥ 1 an (voir article infarctus).
Questions fréquentes
La coronarographie est-elle douloureuse ?
Non, en règle générale. La ponction du poignet (voie radiale) se fait sous anesthésie locale et la sensation est comparable à une prise de sang. L'injection de produit de contraste donne une sensation de chaleur transitoire et parfois un goût métallique, non douloureux. La pose d'un stent n'est pas douloureuse non plus, sauf éventuelles douleurs thoraciques brèves liées à la dilatation.
Peut-on rentrer chez soi le jour même ?
Oui pour une coronarographie diagnostique seule (70 % des cas en France) : sortie le soir même après 4-6 heures de surveillance. Pour une angioplastie avec pose de stent, une hospitalisation d'une nuit est le plus souvent nécessaire. En urgence (infarctus), le séjour est de 3 à 5 jours.
Vais-je avoir des cicatrices visibles ?
Non, il n'y a pas de cicatrice apparente. La ponction du poignet (voie radiale) laisse un simple point rouge qui disparaît en 2-3 jours. La voie fémorale (aine) est de même invisible, parfois avec un hématome résorbé en 2 semaines. C'est un geste mini-invasif, sans suture ni agrafes.
Peut-on faire une IRM après avoir un stent ?
Oui. Les stents coronaires modernes sont non-magnétiques (alliages chrome-cobalt, platine, acier 316L). L'IRM est autorisée même immédiatement après la pose selon l'ESC. La seule précaution concerne l'intensité du champ : la plupart des stents sont compatibles avec des IRM à 1,5 et 3 Tesla. Conserver la carte du stent (remise à la sortie) et la présenter au manipulateur IRM.
Quels sports sont autorisés après un stent ?
La plupart des activités d'intensité modérée (marche, vélo de loisir, natation) peuvent reprendre dans les 2-4 semaines. La reprise d'un sport intense ou compétitif doit être validée après épreuve d'effort à 3-6 mois. Les sports de contact (rugby, arts martiaux) sont déconseillés sous double antiagrégation (risque hémorragique majoré). La réadaptation cardiaque facilite la reprise en sécurité.
Aller plus loin
- Santé cardiovasculaire de l'adulte1 — Pillar de référence : grandes pathologies cardiovasculaires et prévention.
- Hypertension artérielle2 — Facteur de risque majeur de coronaropathie — contrôle tensionnel post-stent.
- Cholestérol LDL et HDL3 — Statines et cible LDL < 0,55 g/L en prévention secondaire post-stent.
- Infarctus du myocarde : symptômes et urgence4 — Indication majeure de coronarographie en urgence pour angioplastie primaire.
- Activité physique : recommandations5 — Reprise sportive après stent : réadaptation et épreuve d'effort de validation.
Sources et références
- HAS — Guide parcours de soins : maladie coronarienne stable6
Guide HAS : indications de coronarographie programmée, choix entre stent et pontage, double antiagrégation. - INSERM — Maladies cardiovasculaires et athérosclérose7
Dossier INSERM sur la physiopathologie de l'athérosclérose et des sténoses coronaires. - Ameli.fr — La coronarographie et l'angioplastie8
Fiches Assurance Maladie sur le déroulé de la coronarographie, la préparation et la prise en charge. - ANSM — Produits de contraste iodés : bon usage9
Recommandations ANSM sur la prévention de la néphropathie aux produits de contraste iodés. - ESC 2023 — Guidelines for Acute Coronary Syndromes10
Recommandations ESC 2023 sur la coronarographie en urgence et la durée de la double antiagrégation post-stent.
Réponses aux questions les plus courantes
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Sourcé auprès d'autorités indépendantes
Cet article a été rédigé par Bilal YIKILMAZ, rédacteur en chef de cestlasante.com. Il n'est pas médecin : chaque recommandation ci-dessus s'appuie sur des sources médicales indépendantes, explicitement citées.
Autorités citées : HAS, INSERM, OMS.
Dernière révision éditoriale : .