Infarctus du myocarde : reconnaître les symptômes et agir en urgence
Symptômes typiques et atypiques de l'infarctus (douleur constrictive, irradiations, formes trompeuses femme/diabétique/senior), conduite immédiate : appeler le 15, angioplastie < 90 min. Sources HAS, INSERM, FFC.
L'infarctus du myocarde — ou crise cardiaque — résulte de l'occlusion brutale d'une artère coronaire par un thrombus formé sur une plaque d'athérome rompue. Privé d'oxygène, le muscle cardiaque commence à mourir en moins de 20 minutes. Au-delà, les dégâts s'étendent proportionnellement au temps écoulé avant la reperfusion : c'est le fameux principe « time is muscle ». Savoir reconnaître les signes d'alerte et appeler immédiatement le 15 sauve des vies — et du muscle cardiaque.
Les symptômes typiques — la présentation classique
Dans environ 70 % des cas, l'infarctus se présente avec un tableau clinique « de manuel » qu'il faut savoir reconnaître. Le symptôme cardinal est la douleur thoracique, mais plusieurs caractéristiques la différencient des douleurs musculo-squelettiques ou digestives banales.
- Localisation : rétrosternale, médiane, décrite comme « derrière le sternum » plutôt que ponctuelle.
- Caractère : constrictif, en étau, serrement, « poids sur la poitrine », oppression. Jamais en éclair ou en coup d'aiguille.
- Durée : persistante, plus de 20 minutes. Les douleurs fugaces de quelques secondes sont rarement coronariennes.
- Irradiations classiques : bras gauche (le long du bord cubital jusqu'à l'auriculaire), épaule gauche, mâchoire inférieure, dos, plus rarement bras droit ou épigastre.
- Signes neurovégétatifs associés : sueurs froides profuses, nausées ou vomissements, pâleur, angoisse de mort imminente.
- Non calmée par le repos ni par la trinitrine sublinguale (différence avec l'angor stable).
La pathway de gravité — du prodrome à l'arrêt cardiaque
- Douleurs thoraciques d'effort répétées dans les jours précédents
- Douleurs de repos récentes < 2 semaines
- Syndrome de menace — consulter en urgence avant l'IDM
- 30 à 50 % des IDM ont un prodrome identifiable
- Douleur thoracique constrictive > 20 min
- Irradiations bras gauche / mâchoire
- Sueurs, nausées, essoufflement
- Appel immédiat au 15 — ECG pré-hospitalier du SMUR
- Femme, diabétique, > 75 ans — dyspnée, fatigue, épigastralgies
- Œdème pulmonaire aigu, choc cardiogénique
- Trouble du rythme ventriculaire
- Retard diagnostique fréquent — mortalité majorée
- Fibrillation ventriculaire, 1ʳᵉ cause de mort subite de l'adulte
- Massage cardiaque + DAE immédiatement (grand public)
- Appel 15 — chaque minute sans RCP = −10 % de survie
- Survie à 1 mois passe de 5 à 40 % si témoin formé
Les formes atypiques — le piège à connaître
Jusqu'à 30 % des infarctus se présentent sans douleur thoracique typique. Ces formes atypiques exposent à un retard diagnostique souvent fatal. Trois populations sont particulièrement concernées : les femmes (en raison d'une physiologie coronarienne différente et d'une prise en charge longtemps masculine par défaut), les diabétiques (neuropathie autonome masquant la douleur) et les personnes âgées (présentations frustes, comorbidités multiples).
| Profil | Symptôme dominant | Signes d'accompagnement | Piège diagnostique |
|---|---|---|---|
| Homme < 65 ans (typique) | Douleur thoracique constrictive > 20 min | Irradiation bras gauche, sueurs, angoisse | Rare — tableau classique |
| Femme (tout âge) | Fatigue extrême inhabituelle, dyspnée | Nausées, douleur dorsale haute, malaise | Confondu avec stress, anxiété, grippe |
| Diabétique | Dyspnée isolée, asthénie brutale | Malaise vagal, sueurs sans douleur | « Infarctus silencieux » — diagnostic rétrospectif |
| Personne âgée > 75 ans | Confusion, chute, dyspnée | Décompensation cardiaque globale | Attribué à un autre problème (infection, déshydratation) |
| Épigastralgies trompeuses | Douleur épigastrique type indigestion | Nausées, vomissements, brûlures | Confondu avec ulcère, RGO, cholécystite |
Le moyen mnémotechnique FRIES
La Fédération française de cardiologie1 a popularisé le moyen mnémotechnique FRIES pour retenir les cinq signes d'alerte à ne pas manquer.
La prise en charge hospitalière — angioplastie primaire
Dès l'arrivée du SMUR, un ECG 12 dérivations est réalisé en pré-hospitalier. Si un sus-décalage du segment ST est visible (STEMI, ST-Elevation Myocardial Infarction), le patient est orienté directement vers une salle de cathétérisme cardiaque pour une angioplastie primaire : introduction d'un cathéter par voie radiale ou fémorale, passage du guide à travers la lésion coronaire, dilatation par ballonnet et pose d'un stent actif (pharmaco-actif) pour rouvrir et maintenir l'artère perméable.
Selon les recommandations ESC 2023 sur les syndromes coronariens aigus2, l'objectif est un délai premier contact médical — reperfusion inférieur à 90 minutes (voire 60 minutes dans les centres les plus performants). Dans les territoires éloignés d'un centre avec salle de cathétérisme, une thrombolyse intraveineuse peut être administrée dans la première heure, suivie d'un transfert pour coronarographie.
Si l'ECG ne montre pas de sus-décalage ST mais que les symptômes et les troponines (marqueur biologique de nécrose myocardique) sont évocateurs, le diagnostic est de NSTEMI (Non-ST-Elevation Myocardial Infarction). La coronarographie est alors réalisée dans les 24 à 72 heures selon le niveau de risque.
Les traitements médicamenteux post-IDM
Après angioplastie, tout patient ayant présenté un infarctus reçoit en général une quintuple thérapie de prévention secondaire, poursuivie à vie ou sur plusieurs années selon les molécules :
- Antiagrégants plaquettaires — aspirine 75 mg/jour à vie, associée à un second antiagrégant (ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel) pendant 6 à 12 mois.
- Statine à haute intensité — atorvastatine 40-80 mg ou rosuvastatine 20-40 mg, avec une cible de LDL < 0,55 g/L en prévention secondaire très haut risque (ESC/EAS 2019).
- Bêta-bloquant — bisoprolol, carvédilol ou métoprolol, particulièrement en cas d'altération de la fraction d'éjection.
- IEC ou ARA II — ramipril, périndopril, losartan : effet de remodelage ventriculaire et néphroprotecteur.
- Gliflozine (SGLT2i) — dapagliflozine, empagliflozine : ajout récent en cas d'insuffisance cardiaque ou de diabète associé.
La réadaptation cardiaque post-IDM
Étape trop souvent négligée, la réadaptation cardiaque est pourtant un traitement à part entière. Selon les méta-analyses Cochrane, elle réduit la mortalité cardiovasculaire de 20 à 25 % à deux ans. Le programme combine réentraînement physique supervisé (vélo ergométrique, tapis de marche) avec épreuve d'effort préalable, éducation thérapeutique (régime, médicaments, gestion de l'effort), prise en charge psychologique (anxiété post-IDM, dépression) et arrêt du tabac si nécessaire. Elle dure 4 à 8 semaines en centre, puis prend le relais dans les clubs Cœur et Santé de la Fédération française de cardiologie.
Prévenir la récidive
Après un premier infarctus, le risque de récidive est majoré. La prévention secondaire3 repose sur quatre piliers :
- Observance médicamenteuse irréprochable — ne jamais arrêter seul son traitement, particulièrement les antiagrégants et les statines (rebond démontré).
- Arrêt total du tabac — réduction de 36 % de la mortalité post-IDM (méta-analyse Critchley et Capewell, JAMA 2003).
- Contrôle des cibles — LDL < 0,55 g/L, tension < 130/80 mmHg, HbA1c < 7 % chez le diabétique.
- Hygiène de vie cardiologique — régime méditerranéen, activité physique régulière, gestion du stress, dépistage et traitement d'un éventuel SAOS.
Questions fréquentes
Combien de temps doit durer une douleur thoracique pour faire craindre un infarctus ?
Une douleur thoracique constrictive qui persiste plus de 20 minutes et ne cède ni au repos ni à la trinitrine est hautement suspecte d'infarctus. Les douleurs fugaces de quelques secondes sont rarement coronariennes. En cas de doute, appeler le 15 — une fausse alerte vaut mieux qu'un retard diagnostique.
Pourquoi les symptômes sont-ils différents chez la femme ?
La physiologie coronarienne féminine diffère (atteinte plus fréquente des petites artères, plaques plus fibreuses), et la présentation clinique est souvent atypique : fatigue intense, dyspnée, douleur dorsale haute, nausées, malaise. Les symptômes sont parfois attribués à tort au stress ou à l'anxiété. Le retard diagnostique moyen est de 45 minutes de plus qu'un homme, ce qui aggrave significativement le pronostic.
Faut-il prendre de l'aspirine en cas de doute sur un infarctus ?
Uniquement si le régulateur du 15 le demande, et en l'absence d'allergie, d'ulcère hémorragique ou d'AVC hémorragique connu. La dose habituelle est de 250 mg à croquer (aspirine non gastro-résistante). Ne jamais en prendre de sa propre initiative sans avis médical, et ne jamais reporter l'appel au 15 pour cette prise.
Puis-je conduire moi-même à l'hôpital si je pense faire un infarctus ?
Non, jamais. Le risque d'arrêt cardiaque au volant est réel et peut provoquer un accident grave. Seul le SMUR est équipé pour défibriller, administrer l'oxygène et débuter le traitement en route. Appeler le 15, rester allongé ou demi-assis en attendant les secours, ouvrir la porte d'entrée pour faciliter leur accès.
Qu'est-ce que le principe « time is muscle » ?
Chaque minute écoulée entre le début des symptômes et la reperfusion de l'artère coronaire détruit une partie du muscle cardiaque de manière irréversible. L'objectif de la HAS et de l'ESC est un délai premier contact médical — angioplastie primaire inférieur à 90 minutes. Plus ce délai est court, plus la quantité de myocarde sauvé est importante et meilleur est le pronostic à long terme.
Aller plus loin
- Santé cardiovasculaire de l'adulte4 — Pillar de référence : grandes pathologies cardiovasculaires, facteurs de risque et prévention.
- Hypertension artérielle5 — Premier facteur de risque d'infarctus — seuils, automesure et traitements.
- Cholestérol LDL et HDL6 — Cibles de LDL < 0,55 g/L en prévention secondaire post-IDM.
- Crise hypertensive : conduite à tenir7 — Distinguer poussée tensionnelle et urgence hypertensive associée à un événement coronarien.
- Activité physique : recommandations8 — Base de la réadaptation cardiaque post-infarctus et de la prévention secondaire.
Sources et références
- HAS — Guide parcours de soins : maladie coronarienne stable9
Parcours de soins HAS : symptômes d'alerte, délai d'angioplastie < 90 min, traitements post-IDM et réadaptation cardiaque. - INSERM — Dossier « Maladies cardiovasculaires »3
Dossier INSERM : 80 000 infarctus/an en France, mécanismes physiopathologiques et prévention secondaire. - Santé publique France — Maladies cardiovasculaires et accident vasculaire cérébral10
Données SPF sur l'incidence et la mortalité de l'infarctus du myocarde en France, évolution 2000-2022. - Ameli.fr — L'infarctus du myocarde : symptômes et traitement11
Fiches Assurance Maladie sur les signes d'alerte, la prise en charge d'urgence et le suivi post-infarctus. - Fédération française de cardiologie — Reconnaître les signes d'une crise cardiaque1
Moyen mnémotechnique FRIES (Fatigue, Respiration, Indigestion, Étau, Sueurs) popularisé par la FFC pour le grand public. - ESC 2023 — Guidelines for Acute Coronary Syndromes2
Recommandations ESC 2023 : angioplastie primaire < 90 min, quintuple thérapie post-IDM, cibles LDL < 0,55 g/L.
Réponses aux questions les plus courantes
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Sourcé auprès d'autorités indépendantes
Cet article a été rédigé par Bilal YIKILMAZ, rédacteur en chef de cestlasante.com. Il n'est pas médecin : chaque recommandation ci-dessus s'appuie sur des sources médicales indépendantes, explicitement citées.
Autorités citées : HAS, INSERM, OMS.
Dernière révision éditoriale : .