Crise hypertensive : urgence ou simple poussée ?

Une tension élevée ponctuelle n'est pas rare et inquiète souvent plus qu'elle ne devrait. Ce qui distingue une simple poussée d'une vraie urgence n'est pas le chiffre tensionnel isolé, mais la présence ou non d'une atteinte d'organe aiguë. C'est la règle cardinale enseignée par la HAS et la Société française de médecine d'urgence (SFMU).

Définitions — à ne pas confondre

• Poussée tensionnelle (hypertensive urgency au sens anglo-saxon) : tension ≥ 180/110 mmHg sans signe de souffrance viscérale. Pas d'urgence vitale. Traitement oral avec réévaluation à 24-48 h.
• Urgence hypertensive (hypertensive emergency) : tension ≥ 180/110 + au moins une atteinte d'organe en cours de constitution. Hospitalisation et traitement IV immédiats.
• HTA grade 3 (ESC 2018) : ≥ 180/110 mmHg en contexte chronique — peut n'être ni poussée ni urgence si stable.

Les atteintes d'organe de l'urgence

À rechercher en premier lieu, parce qu'elles déterminent la conduite :

• AVC ischémique ou hémorragique : déficit moteur, trouble du langage, hémianopsie, céphalées brutales.
• Encéphalopathie hypertensive : céphalées, confusion, vomissements, voire convulsions ou coma.
• Infarctus du myocarde, angor instable : douleur thoracique constrictive.
• Œdème aigu du poumon (OAP) : dyspnée aiguë de décubitus, orthopnée, crépitants, sueurs.
• Dissection aortique : douleur thoracique ou dorsale déchirante, inégalité tensionnelle entre les deux bras, souffle d'insuffisance aortique.
• Insuffisance rénale aiguë hypertensive : oligurie, nausées, protéinurie massive.
• Pré-éclampsie sévère, éclampsie (grossesse ≥ 20 sem).
• Rétinopathie hypertensive stade IV : flou visuel, hémorragies et œdème papillaire au fond d'œil.

Conduite à tenir

Si asymptomatique (poussée)

• Repos allongé ou assis 15 à 30 minutes dans le calme.
• Reprendre la tension : souvent elle retombe de 10 à 20 mmHg sans traitement.
• Contacter son médecin ou le 15/pharmacie de garde si ≥ 180/110 persistant.
• Reprise du traitement habituel s'il a été oublié. Jamais d'augmentation auto-administrée.
• Éviter le captopril sublingual en auto-médication : il est tombé en désuétude (risque d'hypotension brutale, pas de bénéfice démontré).

Si symptomatique (urgence)

• Appeler immédiatement le 15 (SAMU) ou le 112.
• Position adaptée : demi-assis si essoufflement, allongé jambes surélevées si malaise.
• Ne pas prendre de médicament d'urgence en auto-administration sans avis médical.
• Noter : heure d'apparition, symptômes, valeur tensionnelle, médicaments habituels.
• Préparer la carte vitale, la liste des traitements, les comptes rendus récents.

Prise en charge médicale

Aux urgences ou en unité de soins intensifs :

• Objectif initial : baisser la tension de 20 à 25 % dans la première heure, puis progressivement sur 24-48 h.
• Traitement IV selon la pathologie : nicardipine (neurologique, OAP), urapidil (grossesse, dissection), labétalol (dissection), nitroprussiate (OAP).
• Bilan : ECG, troponine, BNP, ionogramme, créatininémie, bandelette urinaire, fond d'œil, radio thorax, scanner si suspicion AVC ou dissection.

Erreur à éviter : baisser trop vite la tension en cas d'AVC ischémique risque d'aggraver la zone ischémique. Les protocoles neurologiques tolèrent souvent une tension à 220/120 mmHg en dehors d'une thrombolyse.

Causes déclenchantes fréquentes

• Oubli ou arrêt brutal du traitement antihypertenseur.
• Consommation de substances : cocaïne, amphétamines, décongestionnants nasaux, réglisse.
• Prise d'AINS, corticoïdes.
• Stress aigu, douleur.
• Globe vésical, rétention urinaire.
• HTA secondaire méconnue (phéochromocytome, hyperaldostéronisme, sténose rénale).
• Pré-éclampsie / éclampsie pendant la grossesse.

Après la crise

Une fois la situation contrôlée, une enquête étiologique est systématique : bilan biologique complet, échocardiographie, écho-doppler des artères rénales, polygraphie du sommeil selon le contexte. Le traitement de fond sera intensifié et un suivi rapproché instauré pour éviter la récidive. La HAS recommande une consultation de cardiologie dans les 4 semaines suivant une urgence hypertensive.

Questions fréquentes

Jusqu'à quelle valeur la tension peut-elle monter normalement ?

En condition de stress ou d'effort, la systolique peut atteindre 180 à 200 mmHg transitoirement chez un normotendu. Ce n'est pas une urgence. Ce qui compte est la valeur au repos et surtout la présence de symptômes.

Faut-il appeler le 15 si ma tension est à 200/110 sans symptôme ?

Non systématiquement. Reposez-vous 15–30 minutes et reprenez la mesure. Si elle reste ≥ 180/110 sur plusieurs mesures mais que vous êtes totalement asymptomatique, contactez votre médecin généraliste (ou la pharmacie de garde la nuit). Appelez le 15 si symptômes (céphalées intenses, troubles visuels, douleur thoracique, déficit neurologique).

Peut-on faire baisser la tension avec un médicament à la maison ?

Reprenez votre traitement habituel s'il a été oublié. N'augmentez pas les doses sans avis médical. Le captopril ou nifédipine sublingual (anciennes pratiques) n'est plus recommandé. En cas de doute, appelez le 15 plutôt que d'improviser.

Une poussée tensionnelle peut-elle provoquer un AVC ?

Une poussée seule (sans facteur précipitant) provoque rarement un AVC de novo. En revanche, une HTA chronique mal contrôlée multiplie par 3 à 5 le risque d'AVC annuel. C'est le contrôle tensionnel au long cours qui protège, pas la réaction à chaque poussée.

Faut-il s'inquiéter si la tension varie beaucoup dans la journée ?

Une variabilité de 20-30 mmHg entre le matin et le soir est normale. Une variabilité majeure (écart > 40 mmHg entre mesures) peut évoquer une dysautonomie, un phéochromocytome, ou une mauvaise technique de mesure. Parlez-en à votre médecin plutôt que de mesurer 10 fois par jour.

Aller plus loin

• Hypertension artérielle : le guide complet adulte1 — Pillar de référence.
• Médicaments antihypertenseurs2 — Comprendre son traitement de fond.
• Automesure tensionnelle à domicile3 — Apprendre à mesurer correctement.
• Dépistages santé adulte4 — Évaluation régulière du risque cardiovasculaire.

Sources et références

• HAS — Prise en charge de l'hypertension artérielle (2023)5
• Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU) — Urgences hypertensives6
  Recommandations SFMU sur la prise en charge des urgences hypertensives en médecine d'urgence.
• ESC/ESH — Management of arterial hypertension (2023)7
• SAMU France — Quand appeler le 158
  Indications officielles SAMU sur les critères d'appel du 15 en cas de symptômes évocateurs d'urgence hypertensive.
• INSERM — Accident vasculaire cérébral9