Fibromes utérins : symptômes, classification FIGO et traitements

Les fibromes utérins sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes de la femme en âge de procréer. Bien que non cancéreux, ils peuvent avoir un impact majeur sur la qualité de vie, la fertilité et générer des complications (anémie, compression urinaire ou digestive). Les options thérapeutiques se sont fortement diversifiées au cours des dernières décennies, permettant une approche personnalisée.

Prévalence et épidémiologie

• Prévalence cumulée à 50 ans : 70 à 80 % des femmes ont au moins un fibrome (méta-analyses échographiques, OMS).
• Symptomatiques dans 20 à 40 % des cas seulement.
• Plus fréquents chez les femmes d'origine africaine (prévalence ×2-3, plus précoces, plus volumineux).
• Facteurs associés : obésité, nulliparité, âge, hérédité, règles précoces.
• Effet œstrogéno-dépendant : régression fréquente après la ménopause.

La classification FIGO (2011, révisée 2018)

La classification internationale FIGO des myomes utérins (8 types) permet de standardiser les décisions thérapeutiques :

• Type 0 : fibrome sous-muqueux pédiculé intra-cavitaire.
• Type 1 : sous-muqueux, < 50 % intra-mural.
• Type 2 : sous-muqueux, ≥ 50 % intra-mural.
• Type 3 : entièrement intra-mural, au contact de l'endomètre.
• Type 4 : purement intra-mural, sans contact endométrial ni séreux.
• Type 5 : intra-mural avec contact séreux.
• Type 6 : sous-séreux, < 50 % intra-mural.
• Type 7 : sous-séreux pédiculé.
• Type 8 : autres localisations (cervical, ligamentaire, parasitaire).

Les fibromes sous-muqueux (0-2) sont les plus symptomatiques (ménorragies, infertilité). Les sous-séreux (6-7) donnent plutôt des symptômes de compression.

Symptômes

Hémorragiques

• Ménorragies : règles prolongées (> 7 jours) et abondantes. Premier symptôme des fibromes sous-muqueux et intra-muraux.
• Métrorragies inter-menstruelles.
• Anémie ferriprive fréquente, parfois sévère (asthénie, pâleur, dyspnée).

Douloureux

• Dysménorrhée secondaire.
• Pesanteur pelvienne, sensation de poids abdominal.
• Douleurs aiguës en cas de nécrobiose aseptique ou de torsion d'un fibrome pédiculé.

Compressifs

• Pollakiurie, urgenturie, rétention urinaire (compression vésicale).
• Constipation, ténesmes (compression rectale).
• Œdèmes des membres inférieurs (rare, fibromes volumineux).
• Augmentation du volume abdominal.

Retentissement sur la fertilité

• Surtout fibromes sous-muqueux (FIGO 0-2) : infertilité, fausses couches, placenta praevia, hémorragies du post-partum.
• Les fibromes sous-séreux (FIGO 6-7) ont peu d'impact sur la fertilité.

Diagnostic

Examen clinique

• Toucher vaginal : utérus augmenté de volume, bosselé, ferme.
• Palpation abdominale si fibromes volumineux.

Échographie pelvienne

Examen de première intention, par voie abdominale et endovaginale. Précise le nombre, la taille, la localisation (classification FIGO), retentissement endométrial, vascularisation au Doppler.

IRM pelvienne

Indiquée en cas d'utérus polyfibromateux, de doute diagnostique (sarcome ?), avant myomectomie complexe, ou avant embolisation.

Hystéroscopie diagnostique

Permet la visualisation directe des fibromes sous-muqueux (FIGO 0-2) et guide la résection hystéroscopique.

Biologie

• NFS, ferritine : dépistage et suivi de l'anémie.
• Bêta-hCG pour éliminer une grossesse.
• FSH, TSH, prolactine selon contexte.

Traitement médical

Traitement symptomatique des ménorragies

• AINS (acide méfénamique, ibuprofène, naproxène) : réduction des saignements de 30-40 % pendant les règles.
• Acide tranexamique (Exacyl 1 g × 3/jour pendant les règles) : réduction des saignements de 40-50 %. Contre-indiqué en cas d'antécédent thromboembolique.
• Traitement de l'anémie par supplémentation martiale orale ou IV selon la sévérité.

Traitement hormonal

• DIU au lévonorgestrel (Mirena) : très efficace sur les ménorragies, souvent recommandé en première intention dans les fibromes non cavitaires. Voir notre article sur la contraception et ses méthodes1.
• Contraception œstroprogestative : utile si pas de contre-indication.
• Progestatifs oraux cycliques ou continus (dydrogestérone, acétate de nomégestrol) : action modeste sur les saignements.

Analogues de la GnRH (leuproréline, triptoréline)

• Induction d'une ménopause médicamenteuse transitoire.
• Réduction du volume des fibromes de 35-60 % en 3 mois.
• Utilisation limitée à 3-6 mois : perte osseuse, bouffées de chaleur.
• Indications : préparation chirurgicale (réduction des saignements et du volume avant myomectomie), correction d'une anémie sévère préopératoire.

Antagonistes de la GnRH oraux

Relugolix, élagolix : indication récente dans les ménorragies sur fibromes. Prise orale, utilisables plus longtemps que les analogues.

Ulipristal acétate

Utilisation restreinte depuis 2020 en raison du risque d'insuffisance hépatique grave (ANSM). Réservé à des cas très sélectionnés, avec surveillance hépatique rapprochée.

Traitements interventionnels

Résection hystéroscopique

• Indication : fibromes sous-muqueux FIGO 0, 1 (parfois 2).
• Voie endoscopique, sans incision cutanée.
• Rapide, ambulatoire, préserve la fertilité.
• Risque principal : perforation utérine, syndrome de résorption.

Myomectomie

• Ablation chirurgicale des fibromes en préservant l'utérus.
• Voies d'abord : cœlioscopie, laparotomie, robotique.
• Indications principales : désir de préserver la fertilité, fibromes volumineux symptomatiques.
• Risque de récidive de 20-30 % à 5 ans.
• En cas de grossesse ultérieure, césarienne souvent recommandée selon la profondeur de la myomectomie.

Embolisation des artères utérines

• Technique mini-invasive de radiologie interventionnelle.
• Occlusion des artères nourrissant les fibromes, provoquant leur involution.
• Indications : fibromes symptomatiques, utérus polyfibromateux, alternative à la chirurgie.
• Efficacité : 85-90 % de réduction des saignements.
• Réduction de volume : 40-60 %.
• Impact sur la fertilité ultérieure incertain, à discuter au cas par cas.
• Hospitalisation courte (24-48 h), reprise d'activité en 1-2 semaines.

Hystérectomie

• Ablation de l'utérus : traitement radical et définitif.
• Voies : vaginale, cœlioscopique, abdominale selon le volume et les antécédents.
• Indication : fibromes symptomatiques sans désir de grossesse, après échec des autres traitements, ou en cas de pathologie associée (adénomyose, prolapsus).
• Conservation ovarienne conseillée avant 45-50 ans.

Techniques émergentes

HIFU (ultrasons focalisés guidés par IRM), radiofréquence, thermoablation : techniques non invasives disponibles dans certains centres spécialisés, avec des indications encore en cours de validation.

Quel traitement pour qui ?

• Fibrome asymptomatique : pas de traitement, surveillance clinique et échographique annuelle.
• Ménorragies modérées : AINS + acide tranexamique pendant les règles, DIU hormonal si applicable.
• Fibrome sous-muqueux (FIGO 0-2) : résection hystéroscopique.
• Utérus polyfibromateux : discussion myomectomie vs embolisation vs hystérectomie.
• Désir de grossesse : myomectomie si fibrome cavitaire ou volumineux ; embolisation à discuter.
• Après 45-50 ans, pas de désir de grossesse : hystérectomie si gêne importante.

Et après la ménopause ?

• Involution spontanée fréquente.
• Toute augmentation de volume après la ménopause est suspecte et impose un avis spécialisé (élimination d'un sarcome utérin, rare mais plus grave).
• Discussion attentive avant prescription d'un THM2, qui peut réactiver les fibromes.

Questions fréquentes

Un fibrome peut-il devenir cancéreux ?

Non, dans la très grande majorité des cas. Les fibromes sont des tumeurs bénignes. Les sarcomes utérins (léiomyosarcomes) sont des tumeurs rares (< 1/1 000), distinctes des fibromes et ne résultent pas de la transformation d'un fibrome préexistant. Une croissance rapide ou une réapparition après la ménopause doit faire envisager cette hypothèse et motiver un bilan (CNGOF).

Peut-on tomber enceinte avec un fibrome ?

Oui, le plus souvent. Les fibromes sous-séreux et intra-muraux de petite taille n'ont pas d'impact majeur sur la fertilité. Les fibromes sous-muqueux (FIGO 0-2) peuvent empêcher la nidation et sont à traiter avant projet de grossesse. Les fibromes volumineux peuvent majorer le risque de fausses couches, de présentation anormale et d'hémorragies du post-partum.

L'embolisation est-elle aussi efficace que la chirurgie ?

Sur les symptômes hémorragiques, oui. Les études comparatives (EMMY, FEMME) montrent une efficacité comparable à la myomectomie sur les saignements et la qualité de vie à 2 ans. L'embolisation est moins invasive (pas de cicatrice), avec un retour plus rapide à l'activité. Elle est moins indiquée en cas de désir de grossesse future — décision partagée avec l'équipe médicale.

Les analogues de la GnRH rendent-ils stérile ?

Non. Ils induisent une ménopause médicamenteuse transitoire et réversible. Les cycles reprennent en 1 à 3 mois après l'arrêt. La fertilité est préservée. Leur usage est limité à 6 mois pour protéger le capital osseux, sauf prolongation avec add-back therapy (œstrogène + progestatif à dose substitutive).

Le DIU hormonal fonctionne-t-il en cas de gros fibrome ?

Il est très efficace sur les ménorragies des fibromes intra-muraux ou sous-séreux. En revanche, il est contre-indiqué en cas de fibrome sous-muqueux déformant la cavité utérine (expulsion fréquente, inefficacité). Une échographie de contrôle de la position du DIU à 1-3 mois est recommandée pour vérifier sa bonne installation.

Aller plus loin

• Santé de la femme : repères essentiels3 — Pillar santé féminine par décennie.
• Contraception : méthodes comparées1 — DIU hormonal dans les ménorragies.
• Endométriose : diagnostic et parcours4 — Adénomyose fréquemment associée aux fibromes.
• Ménopause : THM bénéfices et risques2 — Évolution des fibromes et THM.
• Infertilité : bilan et parcours PMA5 — Fibromes sous-muqueux et fertilité.

Sources et références

• HAS — Prise en charge des fibromes utérins6
• CNGOF — Recommandations pour la pratique clinique : prise en charge des fibromes utérins7
• NICE — Heavy menstrual bleeding: assessment and management (NG88)8
• Munro MG et al. — The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding, Int J Gynaecol Obstet (2011, mise à jour 2018)9
• Ameli — Fibromes utérins : symptômes et traitements10