Infertilité : bilan du couple, AMH, spermogramme et parcours PMA

L'infertilité n'est pas rare : environ 1 couple sur 6 consulte en France pour difficultés de conception. Sa prise en charge est devenue une partie intégrante de la médecine reproductive moderne, encadrée par la loi de bioéthique (2021) qui a notamment ouvert la PMA aux femmes seules et aux couples de femmes. Ce parcours mobilise des compétences multiples : gynécologue, andrologue, biologiste de la reproduction, psychologue.

Définitions et épidémiologie

• Infertilité : absence de grossesse après 12 mois de rapports réguliers sans contraception.
• Infertilité primaire : aucune grossesse antérieure.
• Infertilité secondaire : au moins une grossesse antérieure.
• Prévalence : 15 à 25 % des couples, infertilité persistante 9 à 18 % selon les cohortes (INSERM, Observatoire épidémiologique de la fertilité en France).
• Origines : féminine 30 %, masculine 20 %, mixte 40 %, inexpliquée 10 %.

L'âge, facteur majeur souvent sous-estimé

• La fertilité féminine diminue progressivement dès 30 ans, plus rapidement après 35 ans, fortement après 38-40 ans (ESHRE).
• À 40 ans : probabilité mensuelle de conception divisée par 2 par rapport à 30 ans.
• Après 43 ans : chance de grossesse spontanée < 5 %/mois ; en FIV, < 5 à 10 % par tentative avec ses propres ovocytes.
• La qualité ovocytaire (et le risque d'aneuploïdie embryonnaire) sont les principaux facteurs limitants avec l'âge.
• Chez l'homme, la fertilité diminue aussi (spermatogenèse altérée, augmentation des anomalies de l'ADN spermatique dès 40-45 ans) mais de façon plus progressive.

Quand consulter ?

• Après 12 mois de rapports réguliers sans contraception si la femme a < 35 ans.
• Après 6 mois si ≥ 35 ans (CNGOF).
• D'emblée en cas de : cycles très irréguliers, antécédent de chirurgie pelvienne, de chimiothérapie, d'endométriose connue, de fausses couches à répétition, ou de pathologie testiculaire chez le partenaire.

Bilan de première intention

Chez la femme

• Interrogatoire : régularité des cycles, dysménorrhée, dyspareunie, antécédents chirurgicaux et infectieux.
• AMH (hormone antimullerienne) : marqueur de la réserve ovarienne, mesurable à tout moment du cycle. Interprétation avec prudence : elle reflète la quantité folliculaire, pas la qualité ovocytaire.
• FSH et œstradiol à J2-J5 : autre marqueur de réserve ovarienne.
• Compte folliculaire antral (CFA) à l'échographie endovaginale en début de cycle.
• Progestérone à J22 (ou 7 jours avant les règles) : confirme l'ovulation si > 10 ng/mL.
• TSH, prolactine : recherche d'une dysthyroïdie ou hyperprolactinémie.
• Hystérosalpingographie : radiographie avec injection de produit de contraste, évalue la perméabilité tubaire et la cavité utérine. Référence en première intention.
• Alternative : hystérosonographie (HyCoSy) à l'échographie, sans rayons.
• Échographie pelvienne : morphologie utérine, ovaires, endomètre.

Chez l'homme

• Spermogramme : examen clé du bilan masculin, après 2 à 5 jours d'abstinence. Interprétation selon les normes OMS 2021 :
  • Volume ≥ 1,4 mL.
  • Concentration ≥ 16 millions/mL.
  • Numération totale ≥ 39 millions.
  • Mobilité progressive ≥ 30 %.
  • Formes typiques ≥ 4 % (critères stricts de Kruger).
• Spermoculture : recherche d'infection.
• Test de migration-survie (TMS) : quantifie le nombre de spermatozoïdes mobiles disponibles pour la PMA.
• Bilan hormonal (FSH, LH, testostérone, prolactine) si anomalie franche.
• Caryotype et recherche de micro-délétions du chromosome Y en cas d'oligo-asthéno-tératospermie sévère.

Bilan de seconde intention

• Hystéroscopie diagnostique en cas d'anomalie utérine suspectée (polype, myome, synéchie).
• Cœlioscopie diagnostique : rarement indiquée en première intention, proposée si suspicion d'endométriose1 ou de pathologie tubaire.
• Bilan immunologique, thrombophilie, caryotype du couple en cas de fausses couches à répétition.

Les grandes causes d'infertilité

Troubles de l'ovulation (30 %)

• SOPK2 : première cause d'anovulation.
• Insuffisance ovarienne prématurée.
• Hyperprolactinémie.
• Dysthyroïdie.
• Aménorrhée hypothalamique (sportives, IMC bas, stress).

Pathologies tubaires (15-20 %)

• Séquelles d'infections sexuellement transmissibles (chlamydia).
• Endométriose.
• Antécédent de chirurgie pelvienne.
• Grossesse extra-utérine antérieure.

Pathologies utérines (5-10 %)

• Malformations utérines.
• Myomes sous-muqueux, polypes.
• Synéchies utérines (syndrome d'Asherman).
• Adénomyose sévère.

Infertilité masculine (20-30 %)

• Anomalies quantitatives (oligospermie, azoospermie).
• Anomalies qualitatives (asthénospermie, tératospermie).
• Anomalies obstructives (agénésie des canaux déférents, séquelles d'infection).
• Causes hormonales ou génétiques.

Infertilité inexpliquée (10-15 %)

Bilan normal chez le couple. Diagnostic d'exclusion, proposition de PMA si durée d'infertilité prolongée ou femme > 35 ans.

Les techniques de PMA

Stimulation ovarienne simple

Citrate de clomifène, létrozole (hors AMM pour l'infertilité en France, mais utilisé en centre de PMA), gonadotrophines injectables. Indiquée en cas de troubles de l'ovulation. Surveillance échographique et hormonale pour éviter les grossesses multiples et l'hyperstimulation.

Insémination intra-utérine (IIU)

• Dépôt des spermatozoïdes préparés directement dans la cavité utérine.
• Indications : infertilité masculine modérée (TMS > 1 million), infertilité cervicale, infertilité inexpliquée.
• Taux de grossesse : 10-15 % par cycle, 30-40 % cumulés après 4 tentatives.
• Couverture par l'Assurance Maladie : 6 tentatives remboursées avant FIV.

Fécondation in vitro (FIV)

• Stimulation ovarienne, ponction folliculaire, fécondation in vitro, transfert embryonnaire.
• Indications : pathologie tubaire bilatérale, endométriose sévère, échec d'IIU, âge maternel avancé.
• Taux de grossesse par tentative : 25-30 % chez les < 35 ans, < 15 % après 40 ans (données de l'Agence de la biomédecine, 2022).

ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïde)

• FIV avec injection directe d'un spermatozoïde dans l'ovocyte.
• Indications : infertilité masculine sévère, échec de FIV classique.
• Taux de grossesse comparable à la FIV classique à indication adaptée.

Don de gamètes et embryons

Don d'ovocytes, de spermatozoïdes ou d'embryons, encadré par la loi de bioéthique (2021). Accès pour les couples hétérosexuels, les couples de femmes et les femmes seules. La levée de l'anonymat à la majorité de l'enfant est désormais la règle.

Parcours en France

• Prise en charge à 100 % jusqu'au 43e anniversaire de la femme (inclus).
• Plafond de 6 IIU et 4 FIV remboursées.
• Accès autorisé par la loi 2021 : couples hétérosexuels, couples de femmes, femmes seules.
• Liste d'attente variable selon les centres, particulièrement longue pour les dons d'ovocytes.

Préserver sa fertilité

• Autoconservation ovocytaire possible depuis la loi 2021 pour les femmes de 29 à 37 ans.
• Mesures d'hygiène de vie : arrêt du tabac, limitation de l'alcool, poids santé, activité physique modérée (voir notre article sur l'activité physique3), évitement des polluants endocriniens.
• Préservation en oncofertilité : indication systématique avant chimiothérapie ou radiothérapie gonadotoxique.

Accompagnement psychologique

• Entretien psychologique proposé à chaque étape, souvent obligatoire en cas de don ou d'embryon congelé depuis plusieurs années.
• Soutien des couples : le parcours PMA est éprouvant (échecs, hormones, attente).
• Consultations de sexologie, psychothérapie, groupes de parole.

Questions fréquentes

L'AMH est-elle prédictive de la chance de tomber enceinte ?

Partiellement. L'AMH reflète la quantité de follicules ovariens, pas la qualité ovocytaire. Une AMH basse prédit une faible réponse à la stimulation en FIV mais n'exclut pas une grossesse spontanée. Inversement, une AMH élevée (SOPK) ne garantit pas une grossesse si les cycles sont anovulatoires. Interprétation toujours clinique (CNGOF).

Jusqu'à quel âge la PMA est-elle remboursée ?

Jusqu'au 43e anniversaire de la femme (inclus) pour les actes de FIV et d'IIU, et jusqu'au 60e anniversaire du membre du couple le plus âgé pour le transfert d'embryons congelés. Au-delà, les actes restent juridiquement possibles mais non remboursés (loi de bioéthique 2021).

Un spermogramme anormal est-il définitif ?

Non. Il est recommandé de répéter le spermogramme à 3 mois d'intervalle (durée d'un cycle de spermatogenèse : ~74 jours). Une fièvre, un stress majeur ou un épisode infectieux peut altérer transitoirement les paramètres. En cas d'anomalie confirmée, un avis andrologique approfondi est indispensable avant conclusion.

Combien de temps attendre avant de refaire une FIV après un échec ?

Variable selon la tolérance psychologique et les résultats de la ponction. En général 1 à 2 cycles de repos. Chaque centre module. En cas d'échec répété, un bilan complémentaire (hystéroscopie, bilan immunologique, bilan de thrombophilie, bilan génétique) est souvent proposé avant une nouvelle tentative (ESHRE).

La PMA augmente-t-elle le risque de cancer ovarien ?

Les méta-analyses récentes (2019-2023) ne retrouvent pas de surrisque global significatif de cancer invasif ovarien attribuable à la stimulation, après ajustement sur l'infertilité elle-même. Une surveillance échographique annuelle est néanmoins recommandée chez les femmes ayant eu de multiples cycles de stimulation (CNGOF, Agence de la biomédecine).

Aller plus loin

• Santé de la femme : repères essentiels4 — Pillar santé féminine par décennie.
• SOPK : Rotterdam et prise en charge2 — Première cause d'anovulation.
• Endométriose : diagnostic et parcours1 — Cause fréquente d'infertilité.
• Contraception : méthodes comparées5 — Retour de fertilité selon les méthodes.
• Grossesse : suivi et examens6 — Après la conception, les 7 consultations.

Sources et références

• CNGOF — Recommandations pour la pratique clinique : prise en charge du couple infertile (2010)7
• ESHRE — Female infertility and fertility preservation guidelines8
• Agence de la biomédecine — Rapport annuel AMP (2022)9
• INSERM — Infertilité : dossier d'information10
• Ameli — Assistance médicale à la procréation11