Helicobacter pylori : dépistage, test respiratoire et schémas d'éradication

Helicobacter pylori est l'une des infections chroniques les plus fréquentes au monde. Sa relation avec l'ulcère gastro-duodénal (découverte qui a valu le Nobel de médecine à Warren et Marshall en 2005) et avec le cancer gastrique (classement OMS carcinogène de groupe 1) en fait une cible majeure de santé publique. La HAS a actualisé ses recommandations en 2024 en raison de la montée de la résistance aux antibiotiques — ce qui modifie nettement les schémas thérapeutiques.

Qu'est-ce qu'Helicobacter pylori ?

H. pylori est une bactérie Gram négatif spiralée qui colonise la muqueuse gastrique. Transmise principalement dans l'enfance par voie oro-orale ou oro-fécale intrafamiliale, elle persiste toute la vie en l'absence de traitement. La majorité des porteurs sont asymptomatiques ; chez d'autres, l'infection entraîne une gastrite chronique qui peut évoluer vers :

• Ulcère gastrique ou ulcère duodénal — 10 à 15 % des infectés.
• Atrophie gastrique et métaplasie intestinale — lésions pré-cancéreuses.
• Adénocarcinome gastrique — risque relatif ×3 à 6.
• Lymphome du MALT gastrique — souvent curable par la seule éradication.
• Dyspepsie fonctionnelle symptomatique.

Qui dépister ? — Indications HAS

Méthodes de diagnostic

Traitements d'éradication — HAS 2024

Le choix du schéma d'éradication dépend du statut de résistance connu de la souche ou de la situation locale. Deux schémas de 14 jours sont retenus en France en 2026 :

1re ligne : quadrithérapie bismuthée (Pylera®) 10 jours

• Pylera® (bismuth + métronidazole + tétracycline) 3 gélules × 4/j pendant 10 jours.
• IPP double dose matin et soir pendant 10 jours.
• Schéma de référence en présence de résistance à la clarithromycine ou par défaut (approche pragmatique compte tenu de la résistance française).
• Taux d'éradication > 90 %.

1re ligne alternative : quadrithérapie concomitante 14 jours

• IPP double dose matin et soir.
• Amoxicilline 1 g × 2/j.
• Clarithromycine 500 mg × 2/j.
• Métronidazole 500 mg × 2/j.
• Uniquement si souche sensible à la clarithromycine (antibiogramme) ou en contexte à faible résistance locale.

2e ligne : si échec de 1re ligne

• Antibiogramme dirigé après culture ou PCR sur biopsie — orientation par résistance documentée.
• Trithérapie à base de lévofloxacine 14 jours (IPP + amoxicilline + lévofloxacine) — à réserver aux situations d'antibiogramme favorable.
• Rifabutine en cas de résistances multiples — schéma spécialisé.

Cette section est strictement informative. Toute prescription antibiotique doit être individualisée par le médecin.

Contrôle de l'éradication — obligatoire

Le contrôle d'éradication est systématique, 4 à 8 semaines après la fin du traitement antibiotique, avec arrêt préalable des IPP au moins 2 semaines :

• Test respiratoire à l'urée 13C — méthode non invasive de référence.
• FOGD avec biopsies si contrôle nécessaire pour d'autres raisons (ulcère à contrôler, MALT).
• La sérologie ne doit pas être utilisée pour le contrôle (IgG persistent des mois).

Observance, tolérance et effets indésirables

L'observance stricte est la clé de l'éradication. Les effets indésirables fréquents sont :

• Troubles digestifs (nausées, diarrhée, goût métallique) — à anticiper.
• Coloration noire des selles et de la langue avec le bismuth (Pylera®) — bénin, transitoire.
• Intolérance à l'alcool avec le métronidazole (effet antabuse) — abstinence durant toute la cure + 48 h.
• Rash cutané avec l'amoxicilline — arrêt si signe d'allergie.
• Photosensibilité avec les tétracyclines.

H. pylori et cancer gastrique : prévention primaire

Selon l'OMS (CIRC, groupe 1), H. pylori est responsable d'environ 75 % des cancers gastriques non cardiaux. L'éradication réduit significativement ce risque — particulièrement chez les apparentés du 1er degré de patients atteints de cancer gastrique, chez qui la recherche-éradication est formellement recommandée. Dans les populations à forte incidence de cancer gastrique (Japon, Corée), le dépistage systématique est discuté ; en France, l'approche reste ciblée sur les situations à risque.

Cas particuliers

Femme enceinte ou allaitante

Traitement reporté en post-partum sauf urgence (ulcère hémorragique actif). Ni la clarithromycine ni le métronidazole ne sont autorisés en routine pendant la grossesse.

Allergie à la pénicilline

Schémas sans amoxicilline — bismuthée (Pylera®) prioritaire, ou schéma à base de lévofloxacine + clarithromycine/métronidazole en fonction des résistances.

Enfant

Indication ciblée, prescription pédiatrique. Le traitement n'est pas systématique en cas de portage asymptomatique.

En résumé — 5 messages clés

• H. pylori colonise 20 à 30 % des adultes français — la majorité sont asymptomatiques.
• Le dépistage est ciblé : ulcère, MALT, dyspepsie après 45 ans, apparenté de cancer gastrique, avant AINS au long cours à risque.
• Le diagnostic de référence est la FOGD + biopsies ; le test respiratoire à l'urée 13C est la référence non invasive.
• La quadrithérapie bismuthée (Pylera®) 10 jours est le schéma de 1re intention en 2026 compte tenu des résistances.
• Le contrôle d'éradication est obligatoire 4 à 8 semaines après la fin du traitement, avec arrêt préalable de l'IPP.

Pour une vue d'ensemble de la santé digestive, voir notre pilier Santé digestive de l'adulte1.