Hypertension et grossesse : HTA gravidique et pré-éclampsie

L'hypertension pendant la grossesse est la deuxième cause de mortalité maternelle en France (CNGOF, 2022). Identifier précocement les situations à risque et instaurer une surveillance rapprochée permet d'éviter la majorité des complications graves. Selon la HAS (2023), toute grossesse débute par une évaluation du risque de pré-éclampsie dès la première consultation.

Les quatre formes d'HTA pendant la grossesse

• HTA chronique : préexistante à la grossesse ou apparue avant 20 semaines. 1 à 5 % des grossesses.
• HTA gravidique : apparue après 20 semaines, sans protéinurie, normalisée dans les 6 semaines post-partum. 5 à 6 %.
• Pré-éclampsie : HTA après 20 semaines + protéinurie ≥ 300 mg/24 h (ou rapport protéinurie/créatininurie ≥ 30 mg/mmol) ou atteinte d'organe (rénale, hépatique, neurologique, hématologique). 2 à 5 %.
• Pré-éclampsie surajoutée : aggravation d'une HTA chronique avec apparition d'une protéinurie ou d'une atteinte d'organe.

Seuils et surveillance

La définition de l'HTA gravidique reste ≥ 140/90 mmHg sur deux mesures à 4 heures d'intervalle (HAS, 2023). Au-delà de 160/110 mmHg, on parle d'HTA sévère, urgence thérapeutique.

Rythme de surveillance en grossesse normale :

• Consultations mensuelles au T1 et T2, tous les 15 jours au T3.
• En cas d'HTA : consultations hebdomadaires + monitoring échographique (Doppler utérin, croissance fœtale).
• Hospitalisation si HTA sévère, pré-éclampsie confirmée, ou retentissement fœtal.

Facteurs de risque de pré-éclampsie

Selon le CNGOF (2022), ils se divisent en risque élevé (≥ 1 suffit à justifier une aspirine préventive) et risque modéré (≥ 2 combinés) :

• Élevé : antécédent personnel de pré-éclampsie, HTA chronique, diabète préexistant, maladie rénale, lupus ou syndrome des antiphospholipides.
• Modéré : première grossesse, ≥ 40 ans, IMC ≥ 35, antécédent familial de pré-éclampsie au premier degré, grossesse gémellaire, PMA (FIV).

Prévention par aspirine

Chez les femmes à risque élevé ou modéré combiné, la HAS recommande aspirine 100 à 150 mg/jour, initiée entre la 12ᵉ et la 16ᵉ semaine, prise le soir, poursuivie jusqu'à la 36ᵉ semaine. Cette stratégie, validée par l'essai ASPRE (NEJM, 2017), réduit de 62 % l'incidence de pré-éclampsie précoce.

Signes d'alarme — consulter en urgence

Toute femme enceinte doit connaître ces signes évocateurs de pré-éclampsie sévère :

• Céphalées intenses résistantes au paracétamol.
• Troubles visuels (phosphènes, mouches, vision floue).
• Douleur en barre épigastrique.
• Nausées, vomissements brutaux au T3.
• Œdèmes massifs des mains, du visage, prise de poids > 1 kg/semaine.
• Diminution des mouvements actifs du fœtus.

La présence d'un seul de ces signes impose une consultation obstétricale en urgence, jour et nuit.

Complications graves

• Éclampsie : crise convulsive sur pré-éclampsie, urgence vitale. 0,1 % des grossesses en France.
• HELLP syndrome : hémolyse + cytolyse hépatique + thrombopénie. Mortalité maternelle 1 à 3 %.
• Hématome rétroplacentaire.
• RCIU (retard de croissance intra-utérin), prématurité induite.

Traitements compatibles avec la grossesse

Les antihypertenseurs autorisés en première ligne (CNGOF, 2022) :

• Méthyldopa : référence historique, sécurité démontrée sur des décennies.
• Labétalol : bêta-bloquant alpha-bloquant, très utilisé.
• Nicardipine : inhibiteur calcique, utilisé en IV dans les urgences hypertensives.
• Nifédipine LP : inhibiteur calcique, seconde intention.

Contre-indiqués absolus : IEC et ARA2 (toxicité fœtale), diurétiques (risque d'hypovolémie), spironolactone.

Suites de couches et long terme

Après une HTA gravidique ou une pré-éclampsie, la HAS (2023) préconise :

• Surveillance tensionnelle 6 semaines post-partum.
• Consultation de suivi à 3 mois avec bilan complet.
• Information sur le risque cardiovasculaire à long terme (×2 sur 20 ans).
• Planification des grossesses ultérieures sous aspirine préventive.

Questions fréquentes

Quelle tension est normale pendant la grossesse ?

La tension baisse physiologiquement au 2ᵉ trimestre (−10 mmHg en moyenne) puis remonte au 3ᵉ trimestre à sa valeur pré-gestationnelle. Une tension inférieure à 140/90 mmHg reste la norme. Au-delà, on parle d'HTA gravidique.

L'aspirine pendant la grossesse est-elle sans danger ?

Oui, à la dose faible (100-150 mg/jour) et avant la 36ᵉ semaine. Cette dose ne majore pas le risque hémorragique maternel ni fœtal. La surveillance clinique habituelle suffit (HAS 2023).

Peut-on allaiter sous antihypertenseur ?

Oui. Le méthyldopa, labétalol, nifédipine LP, enalapril (cet IEC est autorisé après l'accouchement même s'il était contre-indiqué pendant la grossesse) passent peu dans le lait et sont compatibles. Demandez conseil à votre équipe obstétricale ou à un centre de référence type CRAT.

Après une pré-éclampsie, peut-on refaire une grossesse ?

Oui dans la grande majorité des cas, avec un risque de récidive d'environ 15 à 20 %, plus élevé si pré-éclampsie précoce (< 34 semaines). La surveillance rapprochée et l'aspirine préventive permettent des grossesses le plus souvent sans complications.

Quelle tension déclenche une hospitalisation ?

Systolique ≥ 160 ou diastolique ≥ 110 mmHg confirmée, ou HTA moins sévère associée à des signes fonctionnels (céphalées, douleur épigastrique), à une protéinurie positive, ou à un retentissement fœtal (RCIU, oligoamnios) justifient une hospitalisation en secteur de grossesse pathologique.

Aller plus loin

• Hypertension artérielle : le guide complet adulte1 — Pillar de référence.
• Santé de la femme : repères essentiels2 — Pillar santé féminine par décennie.
• Automesure tensionnelle à domicile3 — Utile pour l'auto-surveillance en grossesse à risque.
• Grossesse : suivi et examens obligatoires4 — Les 7 consultations et 3 échographies.

Sources et références

• HAS — Prise en charge de l'hypertension artérielle de l'adulte (2023)5
• CNGOF — Recommandations pour la pratique clinique : pré-éclampsie (2022)6
  Recommandations pour la pratique clinique CNGOF 2022 sur la pré-éclampsie et l'HTA gravidique.
• OMS — Recommendations on antenatal care (2022)7
• INSERM — Pré-éclampsie8
• CRAT — Centre de Référence sur les Agents Tératogènes9
  Fiches CRAT sur la sécurité des antihypertenseurs pendant la grossesse et l'allaitement.