Hypotension orthostatique : test de Schellong, causes, prise en charge

L'hypotension orthostatique est l'un des facteurs de chute les plus fréquemment sous-estimés chez la personne âgée et chez les patients hypertendus traités. Elle entraîne syncopes, blessures, fractures de hanche et perte d'autonomie, et constitue un marqueur de fragilité globale. Les recommandations européennes ESC / ESH 20181 sur l'hypertension et la HAS2 sur la prévention des chutes en font un dépistage systématique chez les patients à risque. La conduite repose d'abord sur la déprescription et les mesures non médicamenteuses ; les médicaments spécifiques arrivent en 2ᵉ ligne, lorsque ces mesures ne suffisent pas. Cet article récapitule la définition, le test de Schellong en pratique, les causes principales et les paliers thérapeutiques validés.

Définition et formes cliniques

La définition consensuelle (American Autonomic Society / EFNS 2011, reprise par l'ESC / ESH 20181) est strictement numérique :

• Chute de la PAS ≥ 20 mmHg et/ou de la PAD ≥ 10 mmHg dans les 3 minutes du passage à l'orthostatisme.
• Critère adulte standard. Chez l'hypertendu, certains experts proposent un seuil PAS ≥ 30 mmHg.
• Le critère est numérique, pas symptomatique : une HO mesurée chez un patient asymptomatique reste un facteur de risque.

Trois formes cliniques se distinguent selon la cinétique :

Symptômes et conséquences

• Vertiges et instabilité dans les secondes qui suivent le lever — le plus typique.
• Brouillard visuel transitoire, scotomes, parfois acouphènes brefs.
• Faiblesse globale, jambes molles.
• Douleur cervicale en « cintre » (coat-hanger) — caractéristique de l'HO neurogène (dysautonomie). Liée à la chute du flux dans les muscles cervico-dorsaux.
• Syncope orthostatique — perte de connaissance brève, souvent à l'occasion d'un lever, d'un effort, d'un repas copieux ou d'un environnement chaud.
• Chutes répétées, fractures, perte d'autonomie chez la personne âgée.

Causes : iatrogènes en tête, dysautonomie en arrière-plan

Plusieurs catégories doivent être systématiquement passées en revue. Les causes iatrogènes sont les plus fréquentes et les plus accessibles à une intervention immédiate.

Diagnostic : le test de Schellong en pratique

Le test de Schellong (ou orthostatique) est simple, reproductible et réalisable au cabinet ou à domicile. Il faut respecter le protocole pour qu'il ait une valeur diagnostique.

Ce test devrait être réalisé systématiquement chez : tout patient âgé qui chute ou ressent des vertiges, tout hypertendu traité (avant ajustement thérapeutique), tout diabétique avec ancienneté > 10 ans, tout patient parkinsonien.

Examens complémentaires selon le contexte :

• Bilan biologique — NFS (anémie ?), ionogramme + urée + créatinine (déshydratation, insuffisance rénale, hyponatrémie), glycémie, HbA1c, TSH, parfois cortisol matinal.
• ECG ± Holter rythmique — éliminer un trouble du rythme ou de conduction associé.
• Tilt-test — réservé à la syncope inexpliquée ou à l'HO retardée non documentée par le Schellong simple.
• Bilan dysautonomie en milieu spécialisé — réflexes cardio-vasagaux, MIBG cardiaque, biopsie cutanée si suspicion de pathologie spécifique.

Conduite : déprescrire d'abord, traiter ensuite

La conduite est progressive. La première étape coûte zéro et règle souvent le problème : identifier et alléger les médicaments responsables.

1. Optimisation du traitement médicamenteux — la priorité

• Réviser le dosage des antihypertenseurs chez le sujet âgé. Les recommandations ESC/ESH 20181 proposent une cible de PAS de 130-140 mmHg chez les ≥ 65 ans avec une marge de sécurité supérieure à celle des adultes jeunes — l'objectif est de prévenir l'HO et les chutes.
• Préférer les antihypertenseurs à demi-vie longue et stable (inhibiteurs calciques, ARA2) plutôt qu'alpha-bloquants ou diurétiques de l'anse à fortes doses.
• Réduire ou arrêter les diurétiques non indispensables. Considérer un diurétique épargneur potassique alternativement.
• Espacer les prises des médicaments hypotenseurs sur la journée, donner les antihypertenseurs plutôt en fin de journée (chronothérapie) si HO matinale prédominante.
• Reconsidérer la tamsulosine et autres alpha-bloquants prostatiques chez l'homme âgé — alternative tadalafil quotidien, dutastéride, ou geste chirurgical.
• Antidépresseurs — préférer les ISRS aux tricycliques et IRSNa quand l'efficacité antidépressive le permet.

2. Mesures non médicamenteuses systématiques

• Hydratation 1,5 à 2 L/jour, sauf insuffisance cardiaque sévère. Bolus de 250 mL d'eau froide ~10 min avant le lever en cas d'HO matinale (effet pressor noté en littérature).
• Apport sodé augmenté à 6-10 g/jour en l'absence d'HTA non contrôlée et d'insuffisance cardiaque — à discuter au cas par cas.
• Bas de contention de classe 2 ou collants compressifs allant jusqu'à la taille (effet supérieur sur le retour veineux). Mis en place avant le lever.
• Surélever la tête de lit de 10-20 cm la nuit — améliore la réponse rénine-angiotensine et réduit la nycturie hypertensive (paradoxe HO-HTA couché).
• Lever progressif : assis quelques minutes au bord du lit avant de se lever.
• Manœuvres physiques de contre-pression en cas de symptômes — croisement des jambes, contraction des fessiers, accroupissement, prise d'une position penchée.
• Repas fractionnés et limiter les boissons alcoolisées (vasodilatation post-prandiale + alcool aggrave la chute).
• Activité physique progressive, lutte contre le déconditionnement vasculaire — voir Reprise du sport après 50 ans3.

3. Médicaments spécifiques — en 2ᵉ ligne

En cas d'HO symptomatique persistante malgré les mesures précédentes, deux molécules sont disponibles en France :

• Midodrine (Gutron®) — alpha-1-adrénergique. 2,5 à 10 mg × 3/jour selon réponse, à prendre dans la journée et jamais après 18 h (risque d'HTA couché). Première option chez l'adulte, validée par les autorités de santé. Contre-indications : rétention urinaire, glaucome à angle fermé, phéochromocytome, thyrotoxicose.
• Fludrocortisone — minéralocorticoïde 0,05 à 0,2 mg/jour, augmente le volume plasmatique. Surveillance kaliémie, tension couchée, œdèmes, insuffisance cardiaque. Délai d'action 1-2 semaines.
• Pyridostigmine et droxidopa — molécules d'usage spécialisé (Parkinson, dysautonomies sévères). Disponibilité variable en France.
• Octreotide — réservé à l'hypotension post-prandiale réfractaire en milieu spécialisé.

Cas particuliers

• Personne âgée avec chutes — Schellong systématique. Voir Hypertension après 75 ans : seuils, traitement, fragilité5 pour la cible tensionnelle adaptée. Réviser tous les médicaments susceptibles de favoriser l'HO. Bas de contention + lever progressif + revoir le mobilier (barres d'appui, éviter les obstacles).
• Maladie de Parkinson — HO fréquente, parfois plus invalidante que la maladie elle-même. Adapter L-DOPA (espacer les prises, fragmenter les doses), ajouter midodrine ou droxidopa selon profil et tolérance.
• Diabétique — neuropathie autonome à dépister. Voir Complications du diabète de type 26. Optimiser l'équilibre glycémique et arrêter les médicaments aggravants.
• Hospitalisation — déconditionnement rapide en 3-5 jours d'alitement. Mobilisation précoce, lever assisté, bas de contention.
• Hypotension post-prandiale — fractionner les repas, éviter alcool et glucides à index glycémique élevé en gros bolus. Café 1-2 tasses pré-prandial chez certains.

Quand orienter ?

• Cardiologue — syncope inexpliquée, HO retardée, suspicion de trouble du rythme.
• Neurologue — suspicion de Parkinson atypique, atrophie multi-systématisée, neuropathie autonome.
• Endocrinologue — suspicion d'insuffisance surrénale.
• Gériatre — patient âgé fragile avec chutes, polymédication, ambivalence HO/HTA.