Toux sèche sous IEC : 5 à 20 % des patients — que faire ?

Vous prenez un antihypertenseur de la famille des « -pril » et une toux sèche, irritante, persistante apparaît plusieurs semaines ou mois après le début du traitement ? C'est probablement la toux des IEC, un effet indésirable bien documenté qui n'est ni dangereux ni grave, mais qui altère la qualité de vie au point de motiver l'arrêt de traitement chez 1 patient sur 5 concerné. Bonne nouvelle : il existe une alternative quasi équivalente sur le plan cardiovasculaire — les sartans (ARA2) — qui n'ont pas cet effet.

Pourquoi les IEC font-ils tousser ?

Les IEC bloquent l'enzyme de conversion de l'angiotensine pour réduire la pression artérielle. Mais cette même enzyme dégrade aussi la bradykinine, un peptide pro-inflammatoire. Sous IEC, la bradykinine s'accumule dans les voies aériennes, sensibilise les terminaisons sensitives bronchiques et déclenche un réflexe de toux. La substance P et les prostaglandines participent au mécanisme.

Caractéristiques cliniques typiques :

• Toux sèche, non productive, irritante, parfois quinteuse ;
• Apparition 1 semaine à 6 mois après le début de l'IEC, parfois plusieurs années ;
• Aggravée la nuit et en décubitus ;
• Sans fièvre, sans expectoration, sans sifflements ;
• Auscultation pulmonaire et radiographie thoracique normales ;
• Effet de classe : changer d'IEC ne résout généralement pas le problème.

Facteurs de risque : sexe féminin (×2-3), origine ethnique (plus fréquent en Asie de l'Est), non-fumeur ou ex-fumeur, terrain atopique, BPCO préexistante. Il n'y a pas de relation dose-effet nette : la toux peut survenir à dose minimale et persister à dose réduite.

IEC ou sartan : quelle place selon la HAS et l'ESC/ESH 2023 ?

IEC et sartans (ARA2) ont des indications cardiovasculaires très proches : HTA, insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite, néphroprotection chez le diabétique, post-infarctus du myocarde. Les recommandations ESC/ESH 20231 considèrent les deux classes comme premières lignes équivalentes en HTA.

L'association IEC + ARA2 est en revanche contre-indiquée — pas de bénéfice incrémental démontré et risque accru d'hyperkaliémie et d'insuffisance rénale aiguë.

Quel délai d'apparition et quand suspecter l'IEC ?

Conduite à tenir — l'algorithme simple

Trois questions à se poser avec son médecin (ne jamais arrêter unilatéralement un antihypertenseur) :

1. Avez-vous d'autres causes possibles de toux ? Reflux gastro-œsophagien, BPCO, asthme, infection ORL chronique, post-virale prolongée, tabac actif, allergique. Voir Toux chronique — enquête étiologique2.
2. Le tableau clinique colle-t-il à une toux IEC ? Toux sèche, sans expectorations, sans fièvre, sans sifflements, depuis le début ou la majoration de l'IEC, auscultation et radiographie normales.
3. Le bénéfice cardiovasculaire de l'IEC peut-il être obtenu autrement ? Oui dans la quasi-totalité des cas — un sartan (ARA2) procure les mêmes bénéfices en HTA, néphroprotection, post-IDM.

Si les 3 réponses convergent : votre médecin substitue l'IEC par un sartan à dose équivalente. Exemples d'équivalences fréquemment utilisées (à valider en consultation) :

• Énalapril 10-20 mg → losartan 50-100 mg ou candésartan 8-16 mg ;
• Ramipril 5-10 mg → telmisartan 40-80 mg ou irbésartan 150-300 mg ;
• Périndopril 5-10 mg → valsartan 80-160 mg ou olmésartan 20-40 mg.

Et si ce n'est pas l'IEC ?

Si la toux persiste malgré la substitution par un sartan ou apparaît tardivement après plusieurs années sous IEC stable, élargir l'enquête (voir Toux chronique — enquête étiologique2) :

• Reflux gastro-œsophagien — toux nocturne, retrosternal, pyrosis ; test d'IPP 8 semaines.
• BPCO ou asthme tabagique — spirométrie indispensable chez tout fumeur ou ex-fumeur de plus de 40 ans qui tousse.
• Cancer broncho-pulmonaire — radiographie thoracique systématique, scanner basse dose si tabagisme important.
• Toux post-virale prolongée — évolution favorable spontanée en 8-12 semaines.
• Coqueluche de l'adulte — toux quinteuse, durée > 2 semaines, contage récent ; PCR.

Cas particuliers

• Insuffisance cardiaque à FE réduite — la combinaison sacubitril/valsartan (Entresto) a remplacé l'IEC en 1ʳᵉ ligne pour beaucoup de patients ; effet net sur mortalité et hospitalisations. Voir Insuffisance cardiaque : FEVG et traitement4.
• Antécédent d'angio-œdème sous IEC — éviter aussi les sartans en 1ʳᵉ intention ; recourir à une autre classe (calcium-bloquant, diurétique, bêta-bloquant selon le terrain).
• Femme enceinte — IEC et sartans contre-indiqués au 2ᵉ et 3ᵉ trimestre. Substitution préconceptionnelle indispensable. Voir HTA et grossesse5.
• Diabète avec néphropathie — bénéfice des bloqueurs du SRA (IEC ou sartan) sur la protéinurie et le déclin de DFG ; en cas de toux sous IEC, switcher vers sartan plutôt qu'arrêter la classe.