Insuline dans le diabète de type 2 : basale, rapide et schémas

L'insuline n'est pas un échec thérapeutique : c'est un outil. Selon la SFD (2023), près d'un quart des diabétiques de type 2 en France sont traités par insuline, souvent après 10 à 15 ans d'évolution de la maladie. L'objectif : restaurer un équilibre glycémique que les traitements oraux seuls ne permettent plus.

Quand initier l'insuline ?

La HAS (2023) définit plusieurs situations d'initiation :

• HbA1c > 9 % au diagnostic avec symptômes d'hyperglycémie (polyuro-polydipsie, amaigrissement, asthénie) : insulinothérapie transitoire ou définitive.
• HbA1c > cible malgré bithérapie optimale (metformine + GLP-1 ou SGLT2) : ajout d'une insuline basale.
• Situations aiguës : infection sévère, chirurgie, corticothérapie, grossesse, décompensation.
• Contre-indication aux antidiabétiques oraux : insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique.
• Diabète ancien évolué avec épuisement pancréatique (déficit insulinique installé).

Les grandes familles d'insulines

• Analogues lents (basale) : glargine U100 (Lantus, Abasaglar), glargine U300 (Toujeo), dégludec (Tresiba), détémir (Levemir). Durée d'action 20 à 42 h, profil plat, risque d'hypoglycémie nocturne réduit par rapport à l'ancienne NPH.
• Analogues rapides (prandiale) : lispro (Humalog), aspart (NovoRapid, Fiasp), glulisine (Apidra). Injection 0 à 15 min avant le repas, durée 3 à 5 h.
• Insulines humaines : actrapid (rapide), insulatard (NPH, intermédiaire). De moins en moins utilisées hors contexte économique.
• Mélanges (pré-mix) : NovoMix 30, Humalog Mix 25/50 — combinaison rapide + intermédiaire, 2 injections/j, praticité mais moins de souplesse.

Schéma 1 : insuline basale seule (bedtime)

Schéma d'introduction le plus fréquent dans le DT2. La HAS (2023) propose :

• Début à 0,1 à 0,2 U/kg/j de glargine ou dégludec, injectée au coucher.
• Maintien des antidiabétiques oraux (sauf sulfamide à réévaluer).
• Titration : augmenter de +2 U tous les 3 jours jusqu'à une glycémie à jeun entre 0,80 et 1,30 g/L. Règle du patient-titrateur simple.
• Surveillance : glycémie à jeun quotidienne en phase d'adaptation, puis 3 fois/semaine.

Schéma 2 : basale + 1 prandiale (basale-plus)

Quand la glycémie à jeun est contrôlée mais l'HbA1c reste élevée, il faut cibler le repas le plus hyperglycémiant (souvent le déjeuner ou le dîner) :

• Ajout d'une insuline rapide 4 U avant le repas concerné, puis titration par palier de 2 U.
• Adapter selon la glycémie 2 h post-prandiale (cible < 1,80 g/L).
• Transition possible vers basal-bolus si insuffisant.

Schéma 3 : basal-bolus

Schéma le plus intensif — rarement nécessaire dans le DT2 pur, mais utilisé quand les 2 premiers schémas échouent :

• 1 injection d'insuline basale le soir (glargine/dégludec).
• 3 injections d'insuline rapide avant chaque repas.
• Répartition indicative : 40–50 % en basale, 50–60 % en prandiale (réparties 1/3 matin, 1/3 midi, 1/3 soir).
• Nécessite une autosurveillance glycémique pluriquotidienne (avant et 2 h après les repas).

Schéma 4 : pré-mix (2 injections)

Alternative au basal-bolus pour les patients rechignant aux 4 injections :

• NovoMix 30, Humalog Mix 25/50 : 2 injections (matin et soir) avant les repas.
• Avantages : praticité, moins d'injections.
• Limites : moins de flexibilité, risque d'hypoglycémies de l'après-midi si déjeuner léger.

Technique d'injection et rotation

L'ANSM (2024) rappelle :

• Injection sous-cutanée avec aiguille courte (4 à 6 mm).
• Rotation des sites obligatoire : abdomen, cuisses, bras, fesses — pour éviter les lipodystrophies (boules de graisse sous la peau qui altèrent l'absorption).
• Nouvelle aiguille à chaque injection.
• Conservation : flacon/stylo entamé à température ambiante < 28 jours ; stock réfrigéré +2 à +8 °C.
• Injection à 45° ou 90° selon l'épaisseur du pli cutané.

Hypoglycémies : le principal risque

Selon la SFD (2023), l'hypoglycémie touche 15 à 30 % des diabétiques insulinés au moins une fois par an. Définitions :

• Niveau 1 : glycémie 0,54–0,70 g/L — signaux d'alerte, resucrage simple.
• Niveau 2 : < 0,54 g/L — significative, resucrage rapide.
• Niveau 3 : hypoglycémie sévère avec altération de conscience, nécessitant l'intervention d'un tiers (resucrage oral si possible, sinon glucagon IM/nasal, appel au 15).

Règle du 15 : 15 g de glucides rapides (3 morceaux de sucre, 15 cL de jus de fruit, pâte de fruits) puis contrôle 15 min plus tard. Répéter si besoin. Éducation indispensable du patient et de l'entourage.

Effets indésirables autres que l'hypoglycémie

• Prise de poids : 2 à 4 kg en moyenne la première année (effet anabolisant de l'insuline et prévention des pertes caloriques liées à la glycosurie).
• Œdèmes transitoires à l'initiation.
• Réactions cutanées au site d'injection (rares avec analogues modernes).
• Lipodystrophies en cas de non-rotation des sites.

Éducation thérapeutique

L'initiation à l'insuline relève de l'éducation thérapeutique du patient (ETP). Selon l'Ameli, le parcours inclut :

• Séances individuelles ou groupales en réseau de santé ou hôpital.
• Apprentissage de la technique d'injection, de la rotation, de l'autosurveillance, de la gestion des hypoglycémies.
• Adaptation des doses selon les repas, l'activité physique, les maladies intercurrentes.
• Carnet de suivi (papier ou application type mySugr).
• Revue à 1 mois puis trimestrielle.

Questions fréquentes

L'insuline rend-elle le diabète plus grave ?

Non, c'est une idée reçue. L'insuline est un outil qui restaure l'équilibre quand les traitements oraux ne suffisent plus. Son introduction ne signifie pas aggravation de la maladie mais évolution naturelle de l'insulino-requérance. Elle peut prévenir les complications.

Peut-on revenir en arrière après avoir commencé l'insuline ?

Dans certains cas oui : perte de poids majeure, reprise d'activité physique, rémission après chirurgie bariatrique, levée d'un facteur décompensant (corticoïdes, infection). Il faut discuter avec le diabétologue et surveiller étroitement l'HbA1c à l'arrêt.

Comment ajuster l'insuline quand je pars en vacances ou que je change d'horaires ?

Pour un décalage horaire > 4 h, demander un protocole à son diabétologue avant le départ. Au quotidien, l'activité physique imprévue peut baisser la glycémie : réduire la dose de prandiale du repas suivant ou grignoter. Les analogues modernes (dégludec) offrent une grande souplesse sur l'horaire d'injection.

L'insuline fait-elle grossir ?

Oui, en moyenne 2 à 4 kg la première année selon l'UKPDS. Pour limiter la prise : contrôle calorique, activité physique, éviter le resucrage excessif (15 g suffisent), discussion d'une association avec GLP-1 ou SGLT2 qui neutralisent cette prise de poids.

Les stylos jetables remplacent-ils les seringues ?

En France, les stylos pré-remplis jetables ou rechargeables sont la norme depuis plus de 15 ans : précision dosimétrique meilleure, confort, moins de douleur grâce aux aiguilles ultrafines. Les seringues restent possibles en situation d'urgence ou de coût.

Aller plus loin

• Diabète de type 2 : le guide complet1 — Pillar de référence.
• Metformine : mécanisme et tolérance2 — Le palier précédent l'insuline.
• GLP-1 et SGLT23 — Classes combinables avec l'insuline basale.
• Autosurveillance glycémique4 — Lecteur et capteur pour ajuster l'insuline.

Sources et références

• HAS — Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 (2023)5
• ANSM — Insulines : bon usage et sécurité6
• Société francophone du diabète — Initiation de l'insuline7
• Ameli — Traitement par insuline du diabète8
• INSERM — Dossier diabète de type 29