Ostéodensitométrie : quand, qui, T-score, bisphosphonates

L'ostéoporose est une maladie osseuse fréquente et silencieuse : elle ne se manifeste qu'au moment de la fracture. En France, une femme sur trois et un homme sur cinq de plus de 50 ans feront une fracture ostéoporotique au cours de leur vie (GRIO, 2024). On estime à 400 000 le nombre de fractures par an liées à l'ostéoporose, dont 80 000 fractures de hanche, avec un surcroît de mortalité de 20 à 30 % dans l'année suivante. Le dépistage par ostéodensitométrie permet d'anticiper et de traiter avant la fracture.

Qu'est-ce que l'ostéodensitométrie ?

L'ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique à rayons X (DEXA), aussi appelée DMO, mesure la quantité de calcium par unité de surface osseuse, en général au niveau du rachis lombaire et du col fémoral. L'examen :

Dure environ 15 minutes, est indolore.
Utilise des rayons X à très faible dose (≈ 0,001 mSv, soit 1/100 d'une radiographie pulmonaire).
Est pris en charge par l'Assurance Maladie dans les indications reconnues (voir plus bas).

Les résultats sont exprimés en T-score (nombre d'écarts-types par rapport à la moyenne d'un adulte jeune de même sexe) et Z-score (par rapport aux pairs du même âge).

Interprétation du T-score

Classification OMS (reprise par HAS et GRIO) :

T-score ≥ −1 : densité osseuse normale.
T-score entre −1 et −2,5 : ostéopénie (densité abaissée).
T-score ≤ −2,5 : ostéoporose densitométrique.
T-score ≤ −2,5 + fracture : ostéoporose sévère (établie).

Attention : une fracture peu traumatique (chute de sa hauteur, traumatisme minime) chez l'adulte de plus de 50 ans définit une ostéoporose clinique, quelle que soit la DMO — et justifie un traitement.

Qui doit faire une DMO ? Les indications HAS / GRIO

La HAS 1 et le GRIO 2 (Groupe de recherche et d'information sur les ostéoporoses) recommandent l'ostéodensitométrie dans les situations suivantes (remboursement à 70 % sur ces indications) :

Femme > 65 ans et homme > 70 ans : dépistage systématique, même en l'absence de facteur de risque.
Antécédent de fracture peu traumatique chez l'adulte (après exclusion d'une cause locale : tumeur, métastase).
Ménopause associée à : antécédent parental de fracture du col du fémur, IMC < 19, corticothérapie > 3 mois à > 7,5 mg/j équivalent-prednisone, ménopause précoce (< 40 ans) ou induite par la chirurgie.
Hypogonadisme masculin prolongé.
Hyperthyroïdie évolutive non traitée, hyperparathyroïdie, hypercorticisme.
Maladies chroniques à risque : polyarthrite rhumatoïde, maladie cœliaque, maladies inflammatoires de l'intestin, insuffisance rénale chronique.
Traitement par anti-aromatases (cancer du sein), agonistes de la GnRH (cancer de la prostate), corticothérapie au long cours.

Facteurs de risque à évaluer

Âge > 65 ans.
Sexe féminin (effet protecteur des œstrogènes disparu à la ménopause).
Ménopause précoce ou chirurgicale.
Antécédent familial de fracture du col fémoral (surtout au 1^er degré).
Faible poids (IMC < 19).
Tabagisme actif.
Consommation d'alcool > 3 verres/jour.
Sédentarité.
Antécédent d'anorexie mentale.
Corticothérapie prolongée, inhibiteurs d'aromatase, agonistes GnRH.
Carence chronique en calcium et vitamine D.

Le score FRAX : estimer le risque de fracture à 10 ans

L'outil FRAX (Fracture Risk Assessment Tool, OMS) permet d'estimer le risque de fracture majeure (hanche, vertèbre, humérus, poignet) à 10 ans. Il combine âge, sexe, poids, taille, antécédents, tabac, alcool, corticoïdes, polyarthrite rhumatoïde, et la DMO si disponible. Accessible gratuitement en ligne, il est utilisé pour décider du seuil thérapeutique chez les patientes avec ostéopénie (T-score entre −1 et −2,5).

Que faire après le diagnostic ?

Hygiène de vie (pour tous) : activité physique en charge 30 min/jour (marche, escalier, renforcement musculaire), apport calcique 1 000 à 1 200 mg/jour (produits laitiers, eaux calciques), vitamine D 800 à 1 000 UI/jour (supplémentation fréquente).
Chutes : dépister et corriger les facteurs de chute (vision, équilibre, médicaments sédatifs, domicile).
Arrêt du tabac, réduction de l'alcool.
Traitement médicamenteux si T-score < −2,5 ou fracture majeure :
- Bisphosphonates (alendronate, risédronate, acide zolédronique) : première ligne. Réduisent le risque de fractures vertébrales et de hanche de 30 à 50 %. Durée classique 3 à 5 ans, à réévaluer.
- Denosumab (Prolia) : anticorps monoclonal, injection semestrielle sous-cutanée. Utile si intolérance aux bisphosphonates ou insuffisance rénale.
- Tériparatide et romosozumab : anaboliques, réservés aux ostéoporoses sévères multi-fracturaires.
- THM (traitement hormonal de la ménopause) : option dans certaines circonstances, après évaluation individuelle risque/bénéfice.
Repères schématiques pour visualiser le sujet traité.

Quand refaire une DMO ?

DMO normale (T-score > −1) chez une femme ≥ 65 ans : nouveau contrôle à 5 ans.
Ostéopénie (T-score entre −1 et −2,5) : contrôle à 2-5 ans selon la sévérité et les facteurs de risque.
Sous traitement : DMO de contrôle à 2-3 ans pour évaluer l'efficacité.
Modification du contexte (corticoïdes prolongés, ménopause induite) : avancer le contrôle.

Prévention des chutes : pilier complémentaire

La fracture ostéoporotique résulte d'une fragilité osseuse et d'une chute. Après 65 ans, 1 personne sur 3 chute chaque année. La prévention combine :

Activité physique avec travail de l'équilibre (tai-chi, yoga adapté).
Renforcement musculaire des membres inférieurs.
Bilan ophtalmologique.
Ajustement des médicaments à risque (benzodiazépines, antihypertenseurs).
Adaptation du domicile (tapis, éclairage, barres d'appui).

À retenir

L'ostéoporose est silencieuse mais invalidante : la fracture est souvent la première manifestation. L'ostéodensitométrie, pratiquée chez la femme dès 65 ans et chez l'homme dès 70 ans (ou plus tôt en cas de facteur de risque), permet un diagnostic simple, rapide et remboursé. Le traitement combine hygiène de vie, apport calcique et vitamine D, prévention des chutes et, si besoin, bisphosphonates ou denosumab.

Questions fréquentes

Les douleurs de dos peuvent-elles révéler l'ostéoporose ?

Oui, une douleur brutale du dos après un effort mineur (toux, port d'un sac, pliage) chez une femme ménopausée doit faire évoquer une fracture vertébrale par tassement. Elle justifie une radiographie du rachis et une DMO. Certaines fractures vertébrales sont totalement indolores et découvertes à l'occasion d'une perte de taille de plus de 4 cm.

Les bisphosphonates sont-ils dangereux ?

Le rapport bénéfice/risque est très favorable en indication bien posée. Les effets rares mais médiatisés (ostéonécrose de la mâchoire 1/10 000 à 1/100 000 patients-années, fractures fémorales atypiques) concernent surtout les traitements prolongés au-delà de 5 ans. Une bonne hygiène dentaire et une réévaluation à 5 ans suffisent à sécuriser le traitement. Voir l'ANSM pour le suivi.

Faut-il prendre du calcium en comprimés ?

Pas systématiquement. L'apport recommandé (1 000 à 1 200 mg/j) peut être atteint par l'alimentation : 3 portions de produits laitiers par jour, des eaux minérales calciques (> 150 mg/L), des légumes verts, des poissons gras. La supplémentation médicamenteuse est réservée aux apports clairement insuffisants. La vitamine D, en revanche, est souvent supplémentée après 60 ans ou en cas d'ostéoporose avérée.

L'homme peut-il aussi faire une ostéoporose ?

Oui. 20 % des fractures ostéoporotiques surviennent chez l'homme. Les facteurs de risque spécifiques : corticothérapie, hypogonadisme (testostérone basse), alcoolisme, traitements du cancer de la prostate. La DMO est recommandée chez l'homme à partir de 70 ans, ou plus tôt en cas de fracture peu traumatique, de traitement androgénoprive ou de corticoïdes au long cours.

La DMO est-elle remboursée ?

Oui, à 70 % dans les indications validées par la HAS (voir plus haut). En dehors de ces indications, l'examen reste possible mais à vos frais (environ 40-60 €). Votre médecin vérifie que votre situation relève bien des indications prises en charge avant la prescription.