Rétinopathie diabétique : dépistage annuel par fond d'œil

La rétinopathie diabétique (RD) est une microangiopathie de la rétine qui complique tous les diabètes après une durée d'évolution suffisante. Silencieuse pendant des années, elle peut évoluer jusqu'à la cécité en quelques mois si elle n'est pas dépistée et traitée à temps. Pourtant, la majorité des cécités liées au diabète sont évitables : un dépistage annuel systématique par fond d'œil ou rétinographie non mydriatique permet d'identifier les formes traitables avant la baisse de vision. C'est l'une des rares pathologies oculaires où l'organisation du dépistage à l'échelle de la population générale est explicitement recommandée par la HAS et structurée par des programmes de téléophtalmologie.

Pourquoi le diabète attaque-t-il la rétine ?

L'hyperglycémie chronique fragilise la paroi des capillaires rétiniens : ils se dilatent (microanévrismes), deviennent perméables (suintements lipidiques visibles en exsudats secs, œdème) puis finissent par s'occlure, créant des zones d'ischémie rétinienne. Pour compenser ce manque d'oxygène, la rétine sécrète massivement du VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), qui stimule la formation de néovaisseaux fragiles, sources d'hémorragies intravitréennes, de décollement de rétine tractionnel et de glaucome néovasculaire. Parallèlement, l'œdème maculaire — accumulation de liquide dans la macula, zone de la vision fine — peut faire chuter l'acuité de manière définitive si non traité.

Classification — du non prolifératif au prolifératif

L'œdème maculaire diabétique (OMD) est indépendant du stade et peut survenir dès la RD non proliférante. C'est la 1ʳᵉ cause de baisse d'acuité visuelle chez le diabétique — son dépistage par OCT (tomographie en cohérence optique) est systématique en cas de RD avérée.

Le dépistage — fond d'œil ou rétinographie non mydriatique

La HAS recommande un dépistage annuel chez tout patient diabétique :

• Diabète de type 1 : à partir de la 5ᵉ année d'évolution (chez l'adulte) ou dès la puberté (chez l'enfant) ;
• Diabète de type 2 : dès le diagnostic (la rétinopathie peut déjà être présente, le diabète évoluant souvent depuis 5 à 10 ans en silence) ;
• En cas de grossesse chez une diabétique connue : avant la conception et tous les 3 mois pendant la grossesse ;
• En cas de RD avérée : rythme adapté (semestriel à mensuel selon le stade).

Symptômes — pourquoi attendre est dangereux

La rétinopathie diabétique est asymptomatique tant qu'elle ne touche pas la macula ou ne se complique pas d'hémorragie. Quand les symptômes apparaissent, l'atteinte est souvent déjà avancée :

• Vision floue centrale évoque un œdème maculaire — exige un OCT et un avis sous 7 jours ;
• Mouches volantes (myodésopsies) brutales, pluie de suie, voile rouge : hémorragie intravitréenne — urgence ophtalmologique 24–48 h ;
• Baisse de vision soudaine et indolore : décollement tractionnel ou hémorragie massive — urgence absolue ;
• Douleur oculaire avec rougeur et baisse rapide de vision : glaucome néovasculaire — urgence absolue.

C'est précisément parce qu'aucun symptôme ne précède les premières lésions traitables que le dépistage annuel programmé est non négociable chez le patient diabétique — bien avant tout signe d'appel.

Traitement — équilibre glycémique d'abord, anti-VEGF et laser ensuite

Suivi à long terme

Le suivi structuré est partagé entre le médecin traitant, le diabétologue et l'ophtalmologiste/orthoptiste de dépistage :

• HbA1c trimestrielle chez le médecin traitant ou le diabétologue ;
• Dépistage annuel de RD par fond d'œil ou rétinographie non mydriatique ;
• OCT maculaire en cas de RD avérée ou de doute clinique ;
• Avis ophtalmologique semestriel dès la RD non proliférante sévère ;
• Bilan rénal (DFG, microalbuminurie) et examen des pieds annuels — la rétinopathie ne se conçoit pas isolément des autres complications microvasculaires.

Ce qu'il faut retenir

• La rétinopathie diabétique est silencieuse jusqu'à un stade tardif — d'où l'impératif d'un dépistage annuel chez tout patient diabétique.
• La rétinographie non mydriatique avec lecture différée par téléophtalmologie est la modalité organisée par la HAS — accessible, rapide, sans dilatation.
• L'équilibre glycémique (HbA1c < 7 %) reste le levier le plus puissant : −40 % de progression par 1 % d'HbA1c en moins.
• Les anti-VEGF intravitréens et la photocoagulation laser permettent de stabiliser ou améliorer la vision dans la majorité des cas traités à temps.
• Une baisse de vision brutale ou des mouches volantes nouvelles sont une urgence — pas un signe à attendre au prochain bilan.