Cholestérol chez l'enfant et l'adolescent : dépister et prendre en charge

Contrairement à une idée reçue, l'athérosclérose débute dès l'enfance. Des stries lipidiques sont retrouvées sur les autopsies d'enfants dès 3 ans et des plaques fibreuses chez les adolescents (étude Bogalusa, JAMA 1999). La prévention commence donc tôt, surtout dans les familles à risque génétique.

Quand dépister ?

Deux approches co-existent :

• Dépistage ciblé (France, HAS-NSFA) : bilan lipidique indiqué si :
  • ATCD familial d'HF confirmée (1er degré) : bilan dès 2-5 ans.
  • ATCD d'infarctus précoce chez un parent (< 55 ans homme, < 65 ans femme) : bilan dès 5-10 ans.
  • Obésité (IMC ≥ 97e percentile), diabète, HTA, tabagisme actif/passif majeur.
  • Dyslipidémie maternelle non bilan pendant la grossesse.
  • Xanthomes, xanthélasmas, arc cornéen précoce (très rares chez l'enfant).
• Dépistage universel (American Academy of Pediatrics, AAP 2011) : bilan une fois entre 9-11 ans, puis entre 17-21 ans. Non adopté en France pour des raisons de rapport coût-bénéfice.

Valeurs de référence pédiatriques

Les seuils diffèrent légèrement des adultes (NSFA 2020, NHLBI 2011) :

• LDL : acceptable < 1,10 g/L ; limite 1,10–1,29 ; élevé ≥ 1,30 g/L.
• Cholestérol total : acceptable < 1,70 g/L ; limite 1,70–1,99 ; élevé ≥ 2,00 g/L.
• Non-HDL-C : élevé ≥ 1,45 g/L.
• Triglycérides (0-9 ans) : élevé ≥ 1,00 g/L ; (10-19 ans) ≥ 1,30 g/L.
• HDL : bas < 0,40 g/L.

Hypercholestérolémie familiale infantile

L'HF hétérozygote (1/250) est idéalement identifiée avant 10 ans. Un LDL > 1,60 g/L confirmé sur deux bilans espacés, en présence d'antécédent familial, signe fortement l'HF. Le test génétique familial ciblé (si la mutation parentale est connue) confirme en quelques semaines.

L'HF homozygote (1/300 000) se révèle dès la petite enfance : LDL 6 à 12 g/L, xanthomes cutanés, souffle aortique, risque cardiovasculaire majeur avant 20 ans. Prise en charge immédiate en centre expert.

Causes secondaires à éliminer

• Obésité et syndrome métabolique.
• Diabète de type 1 ou 2 (dépistage HbA1c annuel).
• Hypothyroïdie (TSH).
• Syndrome néphrotique, insuffisance rénale chronique.
• Hépatopathie cholestatique.
• Médicaments : corticoïdes, isotrétinoïne, certains antirétroviraux, ciclosporine.
• Syndrome polykystique ovarien (adolescente).

Mesures hygiéno-diététiques

Premières mesures, poursuivies 6 mois avant d'envisager un traitement :

• Apports en AGS < 10 % des apports énergétiques totaux.
• Cholestérol alimentaire < 200 mg/j (régime strict) ou 300 mg/j (modéré).
• Augmentation des fibres, fruits et légumes (régime méditerranéen adapté).
• Limitation des boissons sucrées, produits ultra-transformés.
• Activité physique 60 min/jour selon l'OMS — clé en pédiatrie.
• Prise en charge de l'obésité (PNNS, réseaux RéPPOP).
• Pas de tabagisme actif ou passif.

Traitement médicamenteux

Indications : HF confirmée, LDL ≥ 1,60 g/L malgré 6 mois de mesures strictes, ou facteur de risque supplémentaire (obésité sévère, diabète).

• Statines : autorisées chez l'enfant depuis les années 2000. AMM pédiatrique :
  • Pravastatine : dès 8 ans (10-20 mg/j).
  • Atorvastatine : dès 10 ans (10-20 mg/j).
  • Rosuvastatine : dès 6 ans dans l'HF homozygote, 10 ans dans l'hétérozygote.
  • Simvastatine, fluvastatine, pitavastatine : indications variables.
• Ézétimibe : dès 10 ans en add-on.
• Évolocumab : AMM dès 10 ans dans l'HF hétérozygote, dès 5 ans dans l'homozygote.
• Résines échangeuses d'ions (cholestyramine) : alternatives historiques, tolérance digestive moyenne.

Objectif thérapeutique pédiatrique

• LDL < 1,35 g/L ou baisse ≥ 50 % dans l'HF hétérozygote (NSFA).
• LDL < 1,00 g/L si autres facteurs de risque associés.

Les essais pédiatriques (JUPITER-KID, PLUTO) et les cohortes hollandaises (Wiegman, JAMA 2014) démontrent l'efficacité et la sécurité à long terme : à 20 ans de suivi, enfants HF traités dès 8-10 ans ont un taux d'IDM similaire à leurs parents non-HF (0,1 % vs 26 % de leurs parents HF non traités tôt).

Suivi et accompagnement

• Bilan lipidique tous les 6 à 12 mois sous traitement.
• Croissance staturo-pondérale : les statines n'affectent pas la croissance ni le développement pubertaire (études ≥ 10 ans).
• Suivi psychologique et nutritionnel.
• Éducation thérapeutique familiale, adhésion à un centre HF labellisé.
• Planification fertilité : contraception et grossesse nécessitent arrêt des statines.

Questions fréquentes

Mon enfant est gros, dois-je demander un bilan lipidique ?

Oui. En France, l'obésité infantile (IMC ≥ 97e percentile) justifie un bilan lipidique et une HbA1c dès le diagnostic. La prise en charge se fait en lien avec le médecin traitant et éventuellement un réseau RéPPOP, avec un focus sur l'alimentation familiale et l'activité physique.

Les statines ralentissent-elles la croissance ?

Non. Les suivis à 10-20 ans de cohortes d'enfants HF traités (Wiegman 2014) confirment une croissance, une maturation pubertaire et un développement cognitif normaux. La vitamine D, la coenzyme Q10 et les transaminases restent dans les normes.

À quel âge démarrer les statines si un parent est HF ?

Dès 8-10 ans en règle générale, 6 ans dans l'HF homozygote. Le bilan diagnostique familial commence pourtant dès 2-5 ans. Les mesures hygiéno-diététiques sont prescrites d'emblée, le médicament rejoint à l'âge de l'AMM et selon la sévérité.

L'adolescente sous pilule et statine — précautions ?

Les contraceptions œstroprogestatives augmentent modérément le LDL et les triglycérides. Chez une adolescente sous statine, privilégier les pilules faiblement dosées en œstrogènes ou les progestatifs seuls. Surveillance à 3 mois après introduction ou changement.

Pendant combien de temps un enfant doit-il suivre un régime avant de passer à la statine ?

Environ 6 mois de mesures hygiéno-diététiques bien conduites sont recommandés avant d'introduire une statine, sauf dans l'HF certaine ou l'HF homozygote où le traitement débute plus précocement. L'évaluation se fait avec un pédiatre et idéalement dans un centre HF.

Aller plus loin

• Cholestérol LDL et HDL : le guide complet1 — Pillar de référence.
• Hypercholestérolémie familiale2 — Forme à dépister dès l'enfance.
• Bilan lipidique : interpréter ses résultats3 — Seuils adultes à comparer.
• Aliments qui baissent le cholestérol4 — Leviers alimentaires familiaux.
• Nutrition équilibrée adulte5 — Cadre PNNS applicable à la famille.

Sources et références

• HAS — Prise en charge de l'hypercholestérolémie (2017)6
• NSFA — Société Française d'Athérosclérose : recommandations pédiatriques7
  Recommandations pédiatriques de la NSFA sur l'hypercholestérolémie familiale et le dépistage chez l'enfant.
• Santé publique France — Obésité de l'enfant8
• INSERM — Dossier cholestérol9
• Ameli — Cholestérol chez l'enfant10