Hémorroïdes : grades de Goligher, traitement médical à chirurgical

Les hémorroïdes sont l'un des motifs les plus fréquents de consultation en proctologie, et pourtant l'une des pathologies les plus auto-traitées. La Société Nationale Française de Coloproctologie (SNFCP)1 estime qu'environ une personne sur deux présentera des symptômes hémorroïdaires au cours de sa vie, avec un pic entre 45 et 65 ans. La stigmatisation retarde la consultation : 60 à 80 % des patients essaient pendant des mois des topiques en automédication avant d'en parler à leur médecin. Cet article expose la classification, le diagnostic et l'échelle thérapeutique progressive validée — du médical à la chirurgie — pour s'y retrouver sans tout précipiter.

Anatomie : interne ou externe — pas la même pathologie

Le canal anal est tapissé de plexus veineux sous-muqueux physiologiques qui jouent un rôle dans la continence fine. Ces plexus deviennent symptomatiques lorsqu'ils se dilatent, prolabent ou thrombosent. La distinction est anatomique et clinique :

• Hémorroïdes internes — au-dessus de la ligne pectinée (ligne de jonction entre muqueuse rectale et peau du canal anal). Recouvertes d'une muqueuse peu sensible à la douleur. Manifestation typique : saignement rouge vif lors de la défécation, prolapsus indolore.
• Hémorroïdes externes — sous la ligne pectinée, recouvertes d'épithélium cutané innervé. Visibles à l'inspection, palpables. Indolores en dehors d'une thrombose, mais une thrombose hémorroïdaire externe est très douloureuse.

La même personne peut présenter des hémorroïdes internes et externes (forme « mixte »), ce qui n'a pas la même conséquence thérapeutique : le traitement instrumental cible les internes ; la thrombose externe relève d'une décision propre (incision en urgence ou abstention).

Classification de Goligher — les 4 grades des hémorroïdes internes

Cette classification, internationale et validée par la SNFCP, oriente la stratégie thérapeutique. Elle ne s'applique qu'aux hémorroïdes internes.

La thrombose hémorroïdaire externe, bien que symptomatique des hémorroïdes au sens large, n'a pas de grade de Goligher. Elle se présente sous forme d'une tuméfaction bleutée extrêmement douloureuse à la marge anale, d'apparition brutale après un effort de poussée, un voyage long ou un accouchement.

Diagnostic — clinique avant tout

Le diagnostic est clinique. Trois étapes :

1. Interrogatoire — caractéristiques du saignement (rouge vif post-défécation = évocateur ; sang noir mélangé aux selles = pas hémorroïdaire), prolapsus, douleur, traitement local déjà essayé, antécédents familiaux de cancer colorectal.
2. Inspection de la marge anale — repère les marisques (replis cutanés résiduels), la thrombose externe, les fissures.
3. Toucher rectal + anuscopie en consultation — l'anuscope permet de visualiser les paquets hémorroïdaires internes, leur grade et leur saignement éventuel à la poussée.

Aucune imagerie n'est nécessaire pour le diagnostic positif. La rectosigmoïdoscopie ou la coloscopie ne sont indiquées que dans des situations bien définies — non pour confirmer les hémorroïdes, mais pour éliminer une autre cause de saignement ou de symptômes anorectaux.

Traitement médical — la 1ʳᵉ ligne pour 80 % des patients

La grande majorité des crises hémorroïdaires se résolvent avec un traitement médical bien conduit. Les recommandations SNFCP1 reprises par la fiche Ameli sur les hémorroïdes5 articulent quatre piliers.

1. Règles hygiéno-diététiques (toujours, à vie)

• Fibres alimentaires 25 à 30 g/jour (fruits, légumes, légumineuses, céréales complètes). Réduit l'effort de poussée — méta-analyse Cochrane : −50 % de saignement sous fibres seules.
• Hydratation 1,5 à 2 L d'eau par jour pour ramollir les selles.
• Activité physique régulière — 30 minutes de marche par jour suffisent.
• Hygiène défécatoire — ne pas s'attarder aux toilettes (objectif < 5 minutes), ne pas forcer, utiliser un repose-pieds pour fléchir les hanches (mécanique anorectale plus favorable). Voir Constipation chronique : Rome IV, laxatifs et règles hygiéno-diététiques6.
• Toilette douce — pas de lingettes alcoolisées, pas de savon agressif. Eau tiède ou solution physiologique en bain de siège quelques minutes en crise.

2. Topiques en crise (5 à 7 jours)

Les protecteurs de la muqueuse (Titanoréine®, Préparation H®) et les corticoïdes locaux courte durée (Procto-Glyvenol®, Sédorrhoïde® crème) soulagent rapidement. Les corticoïdes ne dépassent pas 7 à 10 jours pour éviter l'atrophie cutanée. Les anesthésiques locaux (lidocaïne) sont utiles dans la fissure ou la thrombose externe douloureuse.

3. Veinotoniques en crise (Daflon®, diosmine, troxérutine)

La diosmine micronisée 1000 mg (Daflon® 1000) sur 4 à 7 jours en crise hémorroïdaire est validée par la SNFCP avec un niveau de preuve modéré : réduction de la durée du saignement et de l'inconfort. Hors crise, l'effet préventif est faible. Les autres veinotoniques (troxérutine, ginkor) sont d'efficacité comparable. Voir Vidal — diosmine7 pour la posologie détaillée.

4. Antalgiques

Paracétamol en première intention. AINS courte durée (ibuprofène 400 mg × 3/jour, ≤ 5 jours) en cas de douleur intense, en l'absence de contre-indication (insuffisance rénale, ulcère gastroduodénal, traitement anticoagulant). Les opioïdes faibles sont à éviter — ils favorisent la constipation et entretiennent la crise.

Traitement instrumental — quand et comment

L'échec du traitement médical bien conduit pendant 4 à 8 semaines ouvre l'indication des techniques instrumentales, réalisées en consultation par un proctologue ou un gastroentérologue formé. Aucune anesthésie générale n'est nécessaire.

• Ligature élastique de Barron — technique de référence en France pour les grades I à III. Un anneau élastique est posé à la base du paquet hémorroïdaire au-dessus de la ligne pectinée (zone insensible) ; nécrose et chute du paquet en 7 à 10 jours. Taux de succès : 70 à 90 %. Effets secondaires fréquents : gêne pendant 24-48 h, saignement minime à la chute. Risques rares : thrombose externe réactionnelle, sepsis pelvien (exceptionnel mais grave — toute fièvre ou douleur intense post-ligature impose une consultation d'urgence).
• Photocoagulation infrarouge — alternative pour les grades I-II ou les patients fragiles. Provoque une nécrose superficielle par chaleur. Plusieurs séances espacées de 4 semaines. Moins efficace que la ligature pour les grades II-III.
• Sclérose chimique — peu utilisée en France, sauf chez le patient sous anticoagulant où la ligature est risquée.

Traitement chirurgical — pour les grades III-IV ou les récidives

Environ 5 à 10 % des patients hémorroïdaires sont finalement opérés. Trois techniques principales coexistent en France, chacune avec son profil bénéfice/effets secondaires.

Le choix entre les trois techniques dépend du grade, de la composante externe associée, des comorbidités, de l'expérience du chirurgien et de la préférence du patient. Le Milligan-Morgan reste le « gold standard » pour les formes circulaires complexes ; il sécurise le résultat à long terme au prix d'une convalescence douloureuse. L'anopexie de Longo est moins douloureuse mais a fait l'objet d'évaluations critiques (HAS) en raison de complications rares mais graves. La HAL-RAR est une alternative émergente, séduisante pour son profil douleur favorable.

Cas particuliers : grossesse, post-partum, thrombose externe

• Grossesse — les hémorroïdes touchent jusqu'à 35 % des femmes enceintes (3ᵉ trimestre surtout). Traitement conservateur : règles hygiéno-diététiques renforcées, topiques sans corticoïde si possible (selon le CRAT9), Daflon® autorisé. Les techniques instrumentales et la chirurgie sont reportées au post-partum. Voir Lombalgie et grossesse : conduite à tenir10 pour le contexte général de la prise en charge gestationnelle.
• Post-partum — la crise hémorroïdaire post-accouchement (efforts expulsifs, constipation, hyperpression abdominale) régresse spontanément en 4 à 6 semaines dans la majorité des cas. La chirurgie n'est envisagée qu'après stabilisation à 3 mois.
• Thrombose hémorroïdaire externe — décision dans les 72 premières heures :
  • Si douleur intense et thrombose récente (< 72 h) : incision-évacuation sous anesthésie locale en consultation, soulagement quasi immédiat.
  • Si délai > 72 h ou douleur supportable : traitement médical (AINS, antalgiques, topiques anesthésiants, glace) — résorption spontanée en 7 à 21 jours, parfois marisque résiduelle.
• Patient sous immunosuppresseur ou greffé — avis spécialisé impératif avant tout geste instrumental ou chirurgical.

Prévention des récidives

Les règles hygiéno-diététiques restent la base, à vie, après tout traitement. Les facteurs aggravants à éviter :

• Constipation chronique et effort de poussée prolongé.
• Diarrhée chronique (irritation locale).
• Stations assises ou debout prolongées (chauffeurs, métiers postés).
• Soulèvement de charges avec apnée (musculation lourde mal exécutée).
• Excès d'alcool et plats épicés en grande quantité — rôle moins établi mais souvent rapporté par les patients comme facteur déclenchant.

Une consultation proctologique annuelle n'est pas nécessaire en l'absence de symptômes, mais une nouvelle crise après plusieurs années sans symptôme justifie un avis pour réévaluer le grade et adapter la stratégie.