Méningite de l'adulte : signes d'urgence, temps pour agir, signe de Kernig

La méningite est une inflammation des méninges — les trois enveloppes (dure-mère, arachnoïde, pie-mère) qui entourent le cerveau et la moelle épinière. C'est l'une des urgences neurologiques les plus redoutées de la médecine — non par sa fréquence (~1 500 méningites bactériennes/an en France toutes formes confondues, contre des dizaines de milliers de méningites virales) mais par sa vitesse d'évolution : un patient peut passer en quelques heures d'un mal de tête à un coma. Ce cluster décrit comment reconnaître la triade typique, exécuter les manœuvres de Kernig et Brudzinski, comprendre la fenêtre du « 15 / 1 heure », et organiser la prévention vaccinale et l'antibioprophylaxie autour d'un cas confirmé.

Bactérienne ou virale — deux maladies, deux urgences différentes

La distinction est cruciale : la méningite bactérienne est une urgence vitale qui réclame une antibiothérapie dans l'heure, tandis que la méningite virale est généralement bénigne et guérit spontanément en 5 à 14 jours. Le tableau clinique seul ne tranche pas — la ponction lombaire (PL) avec analyse du LCR est l'examen-clé.

La triade classique — fièvre + raideur de nuque + altération de la conscience

Le diagnostic clinique repose historiquement sur trois symptômes simultanés. Aucun n'est obligatoire isolément, mais leur cumul oriente fortement.

• Fièvre > 38,5 °C, brutale, souvent > 39 °C. Présente dans ~95 % des cas. Absence de fièvre n'exclut pas le diagnostic chez le sujet âgé fragile, alcoolique chronique ou immunodéprimé.
• Raideur de nuque — patient en décubitus dorsal, l'examinateur tente de fléchir passivement la tête vers le sternum ; douleur et résistance involontaire. Présente dans ~75 % des cas. À distinguer d'une simple cervicalgie : la raideur méningée est complète et résiste à la flexion mais pas à la rotation.
• Altération de la conscience — confusion, somnolence, agitation, parfois coma. Présente chez ~70 % des adultes. Souvent évaluée par le score de Glasgow.

Symptômes associés très fréquents :

• Céphalées intenses — d'emblée violentes, holocrâniennes, résistantes aux antalgiques courants. Souvent décrites comme « la pire jamais ressentie ».
• Photophobie — gêne marquée à la lumière vive, le patient fuit la chambre éclairée.
• Vomissements — souvent en jet, sans nausée préalable.
• Purpura — taches rouges/violacées sur la peau qui ne s'effacent pas à la pression d'un verre (test du verre). Signe d'extrême gravité évoquant une méningococcémie ou un purpura fulminans — appel SAMU immédiat, pas d'attente.
• Convulsions ou signes de focalisation neurologique (déficit moteur, atteinte d'un nerf crânien).

Combien de temps pour agir — la règle du « 15 / 1 heure »

Le signe de Kernig — manœuvre pas-à-pas

Le signe de Kernig (Vladimir Mikhaïlovitch Kernig, 1882) cherche à mettre en évidence l'irritation méningée par la traction sur les racines lombo-sacrées :

1. Patient en décubitus dorsal, jambes étendues, sur un plan dur.
2. L'examinateur lève passivement une jambe, hanche fléchie à 90°, genou plié à 90°.
3. Tenter d'étendre passivement le genou à partir de cette position.
4. Signe positif : le mouvement est limité par la douleur (lombalgie irradiant aux deux jambes) ou par la contracture, le genou ne peut pas être étendu au-delà de ~135°. Le patient peut crier ou retirer la jambe en flexion.

Sensibilité ~50 %, spécificité ~95 %. Un Kernig positif chez un patient fébrile est un argument fort pour la méningite ; un Kernig négatif n'élimine rien.

Le signe de Brudzinski — le complément de Kernig

Le signe de Brudzinski (Józef Brudziński, 1909) explore la même irritation méningée par une voie haute :

1. Patient en décubitus dorsal, jambes étendues.
2. L'examinateur fléchit passivement la nuque du patient en plaçant la main sous l'occiput, les jambes restant détendues.
3. Signe positif : le patient répond par une flexion involontaire des deux genoux et des hanches — réflexe protecteur contre la traction des racines.

Sensibilité comparable à Kernig (~50 %). L'association Kernig + Brudzinski + raideur de nuque + fièvre a une valeur prédictive positive très élevée et doit déclencher un transport sans délai.

Diagnostic en urgence — la ponction lombaire

L'examen confirmant est la ponction lombaire (PL) avec analyse du LCR. Réalisée aux urgences, idéalement avant ou très peu après l'antibiothérapie. Une imagerie cérébrale (TDM) est faite avant la PL en cas de signes de focalisation, troubles de la conscience profonde ou immunodépression — pour écarter une lésion intracrânienne contre-indiquant la PL.

Examens complémentaires : hémocultures (positives dans 50-80 % des bactériennes), antigénurie pneumocoque, PCR méningocoque sang/LCR, NFS, CRP, procalcitonine, ionogramme.

Traitement — l'antibiothérapie probabiliste de 1ʳᵉ ligne

L'antibiothérapie est probabiliste (avant identification du germe) car le retard tue. Schéma SPILF 20181 :

• Céftriaxone IV 100 mg/kg/j en 1 à 2 perfusions (max 4 g/j chez l'adulte) — couverture pneumocoque et méningocoque.
• + Amoxicilline IV 200 mg/kg/j si suspicion de Listeria (sujet âgé ≥ 50 ans, immunodéprimé, femme enceinte, tableau subaigu).
• + Dexaméthasone 10 mg IV / 6 h pendant 4 jours — corticoïde adjuvant qui réduit la mortalité et les séquelles auditives à pneumocoque (méta-analyse Cochrane Brouwer 2015). À débuter avant ou avec la 1ʳᵉ dose d'antibiotique.
• Adaptation après antibiogramme : généralement maintien de la céftriaxone, durée 7 jours pour méningocoque, 10-14 jours pour pneumocoque, 21 jours pour Listeria.

En cas de purpura fulminans, l'antibiotique IV (céftriaxone 1 à 2 g) doit être administré en pré-hospitalier dès que possible — le SAMU le porte. L'urgence prime sur tous les examens.

Antibioprophylaxie de l'entourage — qui, quoi, combien de temps

Spécifique aux infections invasives à méningocoque (IIM). Objectif : éliminer le portage rhinopharyngé et casser la chaîne de transmission. La déclaration obligatoire à l'ARS est immédiate dès la suspicion.

• Sujets contacts définis par les autorités sanitaires : contact rapproché dans les 10 jours précédant le diagnostic du cas index — domicile partagé, baisers, partage de couverts/cigarette/instrument à vent, dormi dans la même chambre, exposition prolongée < 1 m face-à-face.
• Antibioprophylaxie en 1ʳᵉ intention : rifampicine 600 mg × 2 / j pendant 2 jours. Alternatives : ciprofloxacine 500 mg dose unique, ou ceftriaxone 250 mg IM dose unique (femme enceinte).
• Vaccination de l'entourage si méningocoque C, W, Y ou A (selon le sérogroupe identifié). Pour le méningocoque B, antibioprophylaxie seule en routine.
• Délai : antibioprophylaxie dans les 24-48 heures suivant la confirmation du cas index. Au-delà de 10 jours après le contact, l'efficacité est faible.

Prévention vaccinale — les recommandations 2026

Plusieurs vaccins protègent contre les agents les plus fréquents. Voir le calendrier vaccinal de l'adulte2 pour le détail.

• Vaccin antipneumococcique (PCV13 + PPV23 séquentiel) — recommandé chez l'adulte ≥ 65 ans et tout adulte à risque (immunodépression, splénectomie, cancer, BPCO, insuffisance cardiaque, diabète mal équilibré, brèche ostéo-méningée). Voir notre cluster vaccin pneumocoque adulte3.
• Vaccin méningocoque ACWY — depuis 2024, obligatoire chez le nourrisson et recommandé chez l'adolescent (11-14 ans) et le jeune adulte (15-24 ans en rattrapage). Vaccin tétravalent qui couvre les sérogroupes A, C, W et Y.
• Vaccin méningocoque B — obligatoire chez le nourrisson depuis 2025, recommandé chez l'adolescent et le jeune adulte non vacciné (rattrapage 15-24 ans).
• Vaccin Hib (Haemophilus influenzae b) — obligatoire chez le nourrisson, rappels selon calendrier vaccinal. Adulte rarement concerné sauf splénectomie.
• Vaccins ROR (rougeole, oreillons, rubéole) — protègent indirectement contre la méningite virale ourlienne.
• Avant un voyage en zone d'endémie (« ceinture méningitique » sub-saharienne, pèlerinage à La Mecque), un vaccin méningococcique ACWY est obligatoire ou recommandé.

Séquelles à long terme — ce qui peut rester

Environ 30 % des survivants d'une méningite bactérienne gardent des séquelles. Les plus fréquentes :

• Surdité de perception (15-30 %) — uni ou bilatérale, parfois précoce et appareillable. Audiogramme systématique à la sortie d'hospitalisation.
• Troubles cognitifs — concentration, mémoire, fatigabilité. Souvent transitoires, parfois durables.
• Épilepsie post-méningitique (5-10 %).
• Atteinte des nerfs crâniens (paralysie faciale, diplopie) — souvent réversibles.
• Hydrocéphalie séquellaire — rare mais grave.
• Après méningococcémie avec purpura fulminans : nécroses cutanées et amputations distales (doigts, orteils).

Un suivi neurologique + ORL à 6 semaines, 6 mois et 1 an est recommandé après toute méningite bactérienne. Voir notre cluster AVC : reconnaître les signes FAST4 pour le diagnostic différentiel des urgences neurologiques.

Ce qu'il faut retenir

• La méningite bactérienne est une urgence vitale — chaque heure de retard multiplie la mortalité par ~10 %.
• Triade d'appel : fièvre + raideur de nuque + altération de la conscience. Compléter par céphalées, photophobie, vomissements, parfois purpura.
• Purpura qui ne s'efface pas à la pression d'un verre = méningococcémie probable, urgence absolue, antibiotique IV avant le transport.
• Manœuvres : signe de Kernig (extension passive du genou douloureuse) et signe de Brudzinski (flexion de nuque → flexion involontaire des genoux).
• Appel 15 + transport SAMU dès la suspicion. Antibiothérapie en moins d'1 heure.
• Traitement de 1ʳᵉ ligne : céftriaxone IV (+ amoxicilline si suspicion Listeria) + dexaméthasone. Adaptation après PL et antibiogramme.
• Antibioprophylaxie de l'entourage par rifampicine 600 mg × 2 / j × 2 jours dans les 24-48 h pour les contacts rapprochés à méningocoque.
• Prévention vaccinale : pneumocoque (≥ 65 ans + à risque), méningocoque ACWY + B (adolescents et jeunes adultes).
• ~30 % des survivants gardent des séquelles — audiogramme et suivi neurologique systématiques à la sortie.