Vaccin pneumocoque chez l'adulte : 65 ans et à risque

Le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) est une bactérie responsable d'infections fréquentes et parfois graves : pneumonies, otites, sinusites, mais aussi bactériémies et méningites. Chaque année en France, environ 5 000 cas d'infections invasives à pneumocoque sont recensés chez l'adulte, avec une mortalité importante chez les sujets âgés et immunodéprimés (Santé publique France, 2023).

Deux types de vaccins complémentaires

Deux familles de vaccins pneumococciques existent, agissant différemment :

• Vaccins conjugués (Prevenar 13 / PCV13 ; Prevenar 20 / PCV20) : couvrent 13 ou 20 sérotypes. Ils induisent une mémoire immunitaire, active dès la 2ᵉ exposition, donc protection longue.
• Vaccin polysaccharidique (Pneumo 23 / PPV23) : couvre 23 sérotypes mais ne produit pas de mémoire immunitaire. Réponse moindre chez l'enfant < 2 ans et plus faible chez le sujet immunodéprimé. Durée de protection 3 à 5 ans.

La stratégie actuelle associe les deux : le PCV sert d'« amorce », le PPV23 élargit la couverture des sérotypes.

Qui est concerné ?

Le calendrier vaccinal 2025 et la HAS (2023) recommandent la vaccination pneumocoque chez :

• Toute personne de 65 ans et plus.
• Les adultes atteints d'une pathologie chronique à risque :
  • Maladies respiratoires : BPCO, asthme sévère, emphysème, mucoviscidose, fibrose pulmonaire.
  • Cardiopathies : insuffisance cardiaque, cardiopathies congénitales cyanogènes.
  • Insuffisance rénale chronique sévère, dialyse, syndrome néphrotique.
  • Insuffisance hépatique, cirrhose.
  • Diabète insulino-dépendant ou mal équilibré.
  • Fuite de liquide céphalo-rachidien, implant cochléaire.
• Les personnes immunodéprimées :
  • Splénectomisés, drépanocytose homozygote.
  • Traitement immunosuppresseur, chimiothérapie, greffe de moelle ou d'organe solide.
  • VIH (quel que soit le CD4), déficit immunitaire primitif.

Quel schéma vaccinal ?

La HAS a actualisé sa stratégie en 2023 avec l'arrivée du Prevenar 20 (PCV20), qui couvre plus de sérotypes et simplifie parfois le schéma.

• Schéma classique (PCV13 + PPV23) : 1 dose de Prevenar 13, puis 1 dose de Pneumo 23 au moins 2 mois plus tard.
• Schéma Prevenar 20 seul : 1 dose unique de PCV20, alternative plus simple chez l'adulte immunocompétent.
• Immunodéprimés : PCV13 (ou PCV20) puis PPV23 à 2 mois. Revaccination PPV23 possible à 5 ans chez l'immunodéprimé à haut risque.

Chez les patients déjà vaccinés par PPV23, la HAS recommande d'ajouter une dose de PCV au moins 1 an après, pour consolider l'immunité mémoire.

Efficacité

Les données de Santé publique France et de l'OMS montrent :

• Efficacité contre les infections invasives à pneumocoque (méningite, bactériémie) : 60 à 75 % chez l'adulte vacciné.
• Efficacité contre les pneumonies non bactériémiques : environ 45 % avec PCV13 (essai CAPiTA, NEJM 2015, 85 000 sujets).
• Efficacité moindre chez l'immunodéprimé (20 à 50 %), mais bénéfice substantiel car risque de base très élevé.

La mise en œuvre du PCV13 chez l'enfant depuis 2010 a également diminué la circulation du pneumocoque dans la population générale (immunité de groupe), avec baisse indirecte chez les adultes non vaccinés.

Tolérance

• Réactions locales (douleur, rougeur) : 30 à 50 % des cas.
• Fièvre, fatigue, myalgies : < 15 %.
• Pas de vaccin vivant : aucun risque de contracter une infection à pneumocoque via le vaccin.

Les vaccins peuvent être co-administrés avec la grippe, le Covid, le zona ou le DTP — dans des bras différents si possible.

Contre-indications

• Allergie grave à un composant (rare).
• Maladie fébrile aiguë (reporter quelques jours).

Aucune contre-indication liée à la grossesse : si une femme enceinte cumule une pathologie à risque (diabète, cardiopathie, immunodépression), la vaccination reste possible et recommandée.

Remboursement

Prevenar 13, Prevenar 20 et Pneumo 23 sont remboursés à 65 % par l'Assurance Maladie pour les personnes éligibles (complétés par les mutuelles). Le bon de prise en charge grippe en automne peut parfois inclure ou précéder une vaccination pneumocoque planifiée avec le médecin traitant.

Pneumocoque et autres vaccinations

La vaccination pneumocoque s'inscrit souvent dans un bouquet coordonné chez le 65+ ou le patient à risque :

• Grippe saisonnière chaque automne.
• Rappel Covid-19 chaque automne (selon recommandations HAS).
• Vaccin zona (Shingrix) dès 65 ans.
• Rappel DTP à 65 ans puis tous les 10 ans.

Le pneumocoque : une bactérie banale devenue grave avec l'âge

Streptococcus pneumoniae est présent de manière asymptomatique dans le rhinopharynx de 10 à 20 % des adultes et d'environ 40 % des enfants. Le plus souvent commensal, il peut devenir pathogène à la faveur d'une infection virale (grippe, Covid, bronchite), d'une immunité affaiblie ou d'un âge avancé. Les infections à pneumocoque couvrent un large spectre de gravité :

• Infections non invasives : otite moyenne aiguë, sinusite, bronchite, pneumonie non bactériémique. Souvent traitables en ambulatoire.
• Infections invasives à pneumocoque (IIP) : bactériémie, pneumonie bactériémique, méningite. Mortalité 10 à 30 % selon la présentation.

En France, selon le Centre national de référence des pneumocoques (CNR, 2023), environ 15 à 20 cas d'IIP pour 100 000 habitants de plus de 65 ans sont notifiés chaque année, avec une mortalité globale d'environ 15 %. L'immunité de groupe induite par la vaccination des nourrissons (PCV13 obligatoire depuis 2018) a diminué l'incidence chez l'adulte, mais cet effet est incomplet et l'émergence de sérotypes non couverts (« remplacement sérotypique ») justifie l'élargissement vers des vaccins plus larges (PCV15, PCV20).

Les sérotypes : un combat permanent

Il existe plus de 90 sérotypes de pneumocoque identifiés. Les vaccins n'en couvrent qu'un sous-ensemble :

• PCV13 : 13 sérotypes (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F).
• PCV15 : 13 sérotypes précédents + 22F, 33F.
• PCV20 : 13 sérotypes précédents + 8, 10A, 11A, 12F, 15B, 22F, 33F.
• PPV23 : 23 sérotypes, très large couverture antigénique mais sans mémoire immunitaire.

La HAS adapte sa stratégie en fonction de l'évolution des sérotypes circulants surveillés par le CNR. Depuis 2023, l'arrivée de Prevenar 20 a permis de proposer un schéma simplifié en dose unique pour certains adultes, tout en conservant le schéma séquentiel chez les patients à très haut risque.

Couverture vaccinale et défi de santé publique

Malgré une recommandation forte, la couverture vaccinale pneumocoque chez l'adulte en France reste modeste : environ 25 à 30 % des 65 ans et plus, et guère plus chez les adultes à risque (Santé publique France, 2024). Des objectifs nationaux à 75 % ont été fixés dans le cadre du Plan national santé publique. Les leviers d'amélioration :

• Sensibilisation du public via les campagnes automnales (grippe + pneumocoque couplés).
• Implication des pharmaciens dans la prescription et l'administration.
• Outils numériques (Mon espace santé, rappels SMS).
• Coordination des rappels (un rendez-vous annuel, plusieurs vaccins).

Pneumonie communautaire : le poids du pneumocoque

La pneumonie communautaire (acquise en ville) est responsable en France d'environ 500 000 consultations et 110 000 hospitalisations par an, avec une mortalité hospitalière de 5 à 15 %. Le pneumocoque reste l'agent bactérien dominant, impliqué dans 30 à 50 % des pneumonies bactériennes identifiées. Les symptômes évocateurs : fièvre élevée brutale, toux productive, douleur thoracique, parfois frissons solennels, foyer auscultatoire.

Le diagnostic repose sur la radiographie thoracique (foyer systématisé), éventuellement couplé à des hémocultures, une antigénurie pneumocoque (test rapide), des expectorations. L'antibiothérapie probabiliste (amoxicilline) est débutée sans attendre. La vaccination préalable ne fait pas disparaître totalement le risque, mais réduit sensiblement les formes graves.

Immunité mémoire : une stratégie en 2 temps

Pourquoi le schéma séquentiel PCV13 puis PPV23 est-il recommandé plutôt qu'un seul vaccin ? Le principe :

• Le vaccin conjugué Prevenar 13 active les lymphocytes T et induit une mémoire immunitaire durable. Mais il ne couvre que 13 sérotypes.
• Le vaccin polysaccharidique Pneumo 23 élargit la couverture à 23 sérotypes (dont 12 non présents dans Prevenar 13), mais ne mobilise pas la mémoire T. Son action est donc plus courte.
• Faire le PCV d'abord, puis le PPV23, permet à la mémoire T amorcée de réagir aussi aux sérotypes partagés — résultat : couverture plus large et plus durable.
• Faire PPV23 seul ou en premier n'active pas la mémoire : effet plus limité.

L'arrivée de PCV20 (Prevenar 20), qui couvre déjà 20 sérotypes avec activation de la mémoire, pourrait à terme remplacer le schéma en 2 temps chez les adultes immunocompétents. Chez les immunodéprimés, la stratégie séquentielle PCV puis PPV23 reste privilégiée pour une couverture maximale.

Situations particulières et adaptations

Plusieurs situations méritent une attention clinique spécifique :

• Splénectomie programmée : vaccination PCV puis PPV23 au moins 2 semaines avant l'intervention pour une réponse optimale. En urgence, vaccination post-opératoire dès la récupération. Revaccination PPV23 tous les 5 ans à vie.
• Drépanocytose : vaccination précoce, rappel PPV23 à 5 ans, associée à antibioprophylaxie par pénicilline V chez l'enfant.
• Fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR) : vaccination systématique, surveillance renforcée, éviction des facteurs favorisants.
• Implant cochléaire : vaccination 2 semaines minimum avant la pose ; risque de méningite accru post-implantation.
• Hémopathies malignes : timing optimal à discuter avec l'hématologue — souvent après rémission pour une meilleure réponse immunitaire.
• Chimiothérapie active : privilégier la vaccination 2 semaines avant ou 3 mois après une cure lourde.
• Greffe de moelle : revaccination complète à partir de 3-6 mois post-greffe, en suivant un calendrier adapté par l'équipe spécialisée.

Vaccination pneumocoque et voyage

Bien que non spécifique aux voyages, la vaccination pneumocoque protège particulièrement en contexte de voyage long (ex : chez une personne à risque) où l'exposition à de nouveaux sérotypes ou à des conditions sanitaires différentes augmente le risque infectieux. Elle peut être mise à jour avant tout long séjour chez un adulte à risque, en même temps que les vaccins spécifiques du voyage.

Mythes et réalités sur le pneumocoque

• « Je n'ai jamais eu de pneumonie, je n'en ai pas besoin » : Faux raisonnement. La vaccination est préventive ; elle vise à éviter une première infection grave, qui peut être brutale chez le sujet âgé.
• « Un vaccin suffit toute la vie » : Faux pour le PPV23 chez l'immunodéprimé, qui nécessite des rappels tous les 5 ans. Le PCV apporte une immunité mémoire plus stable.
• « Le pneumocoque, c'est juste une bronchite » : Faux. C'est l'une des premières causes de méningite bactérienne de l'adulte, avec 10 à 30 % de mortalité selon la présentation.
• « Les antibiotiques suffisent, pas besoin de vaccin » : Faux. L'émergence de pneumocoques résistants (pénicilline, macrolides) rend la prévention d'autant plus cruciale. Le vaccin reste le meilleur outil.

Questions fréquentes

Le vaccin pneumocoque est-il obligatoire ?

Chez l'adulte, il est recommandé mais pas obligatoire. Chez le nourrisson, le schéma PCV13 fait partie des 11 vaccinations obligatoires depuis 2018. Chez l'adulte, il est fortement conseillé à partir de 65 ans ou en présence de facteurs de risque listés dans le calendrier vaccinal.

Faut-il refaire des rappels après le schéma initial ?

Chez l'adulte immunocompétent, le schéma PCV + PPV23 ne nécessite pas de rappel systématique. Chez les immunodéprimés à haut risque, une revaccination PPV23 est possible 5 ans après la première. Discutez-en avec votre médecin selon votre pathologie de fond.

Pneumocoque et grippe : deux vaccins différents ?

Oui, ce sont deux infections distinctes. La grippe est virale, le pneumocoque est bactérien. Mais les deux sont souvent complémentaires : les pneumonies à pneumocoque sont une complication fréquente des grippes. Les deux vaccins peuvent être faits dans la même séance.

Puis-je avoir une pneumonie malgré le vaccin ?

Oui. Le vaccin couvre les sérotypes les plus fréquents mais pas tous, et ne protège pas contre les autres bactéries ou virus responsables de pneumonies (Haemophilus, Legionella, Mycoplasma, grippe, VRS). Il réduit surtout le risque d'infections graves (méningite, bactériémie).

Que faire si j'ai déjà reçu Pneumo 23 sans Prevenar ?

La HAS recommande d'ajouter une dose de PCV13 (ou PCV20) au moins un an après le Pneumo 23, pour compléter l'immunité par une réponse à mémoire. Votre médecin adaptera le schéma selon votre âge et vos antécédents.

Aller plus loin

• Vaccinations adulte : calendrier officiel 20251 — Pillar de référence.
• Vaccin grippe : qui, quand et efficacité2 — Souvent associé au pneumocoque chez le 65+.
• Vaccin zona Shingrix : 65+ ans3 — Autre vaccination clé après 65 ans.
• Dépistages santé adulte4 — Prévention globale et suivi médical régulier.

Sources et références

• HAS — Stratégie de vaccination contre les infections à pneumocoque (2023)5
• Ministère de la Santé — Calendrier vaccinal 20256
• Santé publique France — Infections invasives à pneumocoque7
• Ameli — Vaccination contre le pneumocoque8
• ANSM — RCP Prevenar 13, Prevenar 20 et Pneumo 239